Пересадка или трансплантация почки

Пересадка почки – это сложное хирургическое вмешательство, в ходе которого донорский орган трансплантируется пациенту (реципиент). Донором почки может быть человек (прижизненно или посмертно) или животное. На этапе разработки существует методика по выращиванию органов для их трансплантации искусственным путем из собственных клеток пациента или стволовых клеток. Однако, пока этот способ находится на этапе исследований и не может быть широко применим, наиболее распространенным источником трансплантатов является использование донорских органов.

Большое значение имеет источник получения трансплантируемого органа, поскольку уровень приживаемости почки от живого донора выше примерно на 7-10%. Также приживаемость органов, пересаженных от родственников, является статистически более высокой (гистосовместимость).

Трансплантация является единственным результативным методом терапии хронической почечной недостаточности в долгосрочной перспективе позволяющим продлить жизнь и повысить ее качество у пациентов.

[toc]

Показания

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии является единственным показанием к проведению этой операции, поскольку терапия лекарствами и другими методами не способна остановить развитие патологического процесса и, тем более, обратить этот процесс.

ХПН может являться следствием таких болезней, как:

• хронический гломерулонефрит;
• хронический пиелонефрит;
• травмы почек;
• мочекаменная болезнь;
• стеноз почечных артерий;
• онкологические заболевания в анамнезе (более 2-х лет назад);
• врожденные аномалии почек;
• урологические заболевания;
• диабетическая нефропатия;
• поликистоз почек;
• люпус-нефрит (заболевание почек, провоцируемое развитием системной красной волчанки).

Противопоказания

Несмотря на то, что трансплантация является единственным способом лечения существует ряд противопоказаний, ограничивающих группу людей, подлежащих вмешательству.

Абсолютные противопоказания для проведения пациенту оперативного вмешательства с целью пересадки почки:

• перекрестная иммунологическая лимфоцитарная реакция;
• онкологические заболевания;
• СПИД;
• активный гепатит;
• активный туберкулез;
• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности;
• другие заболевания в стадии декомпенсации;
• наркотическая и/или алкогольная зависимость;
• психические заболевания.

Относительные противопоказания, способные привести к различным послеоперационным осложнениям:

• возраст более 70 лет;
• почечные заболевания: гемолитический уремический синдром, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и др.;
• метаболические заболевания: подагра;
• несоблюдение режима лечения.

При этом, стоит отметить, что неактивный хронический гепатит В или С, а также сахарный диабет противопоказаниями к операции на современном этапе не являются, однако у пациентов с этими патологиями значительно выше риск развития осложнений и, зачастую, гораздо тяжелее протекает послеоперационный восстановительный период.

Подготовка к операции

Проведение подготовки к операции имеет в своем составе 2 основных этапа:

• донорский;
• реципиентский.

На первом этапе подготовки производится поиск донора, которым может стать живой человек или труп. При этом донор должен соответствовать следующим критериям:

• соответствие по группе крови;
• соответствие по системе гистосовместимости HLA;
• соответствие пола;
• примерное совпадение физических данных (рост и вес) и возраста;
• отсутствие инфекций, передающихся трансмиссивно (через кровь): ВИЧ, гепатит В и С, сифилис).

После подбора донора производится операция по изъятию органа у донора. Живым донорам производится лапароскопическая или открытая донорская нефрэктомия, а посмертным – эксплантация органа. Далее донорский орган подвергается отмыванию и перфузии консервирующим раствором (Новокаин, Гепарин, Реополиглюкин). Максимальное время, которое может храниться законсервированный трансплантат, составляет 3-е суток.

Во время ожидания донорского органа реципиенту производятся:

• регулярный гемодиализ;
• обследование на скрытые инфекции;
• осмотр специалистов: стоматолог, оториноларинголог, гинеколог;
• полная санация очагов инфекции (лечение любых возможных источников инфекции);
• прививки от инфекционных заболеваний;
• максимально возможная коррекция сопутствующих хронических заболеваний (подбор максимально эффективных для пациента сахароснижающих препаратов/инсулина и их дозировки для сахарного диабета и т.д.):
• иммуносупрессивная терапия (производится перед операцией для предотвращения отторжения трансплантата – Метилпреднизолон, Циклоспорин А, Метотрексат и др.).

На следующем этапе происходит подготовка реципиента к операции. В группе врачей, участвующих в подготовке пациента, принимают участие:

• хирург;
• анестезиолог;
• нефролог с квалификацией трансплантолога;
• иммунолог;
• психолог;
• диетолог;
• средний медицинский персонал (медицинские сестры).

Непосредственно перед проведением трансплантации пациент проходит дополнительные анализы для того, чтобы полностью убедиться в совместимости с донорским органом, отсутствии инфекционных и воспалительных заболеваний, а также избежать нежелательных осложнений.

В обязательное предоперационное обследование входят:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• выявление маркеров инфекционных заболеваний в крови;
• рентгенография органов грудной клетки;
• исследование функции легких методом спирографии;
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ сердца и сосудов;
• ФЭГДС.

Трансплантация почки производится по одному из следующих методов:

• гетеротопический – это пересадка почки в несвойственное ей место (подвздошную область);
• ортотопический – это трансплантация в околопочечную клетчатку;

Как правило, трансплантация производится гетеротипическим методом, поскольку околопочечная клетчатка высоко восприимчива к различного рода инфекциям, что повышает риск развития неблагоприятных осложнений вплоть до отторжения донорского органа.

Вся операция производится под общим наркозом и в общей сложности занимает около 4-х часов. В случае если орган берется у живого донора операция по донорской нефрэктомии производится одновременно с трансплантацией реципиенту двумя бригадами специалистов.

Послеоперационный период

Послеоперационная реабилитация пациентов после трансплантации включает:

• противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию;
• специализированную диету;
• непрерывное наблюдение специалистов.

Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия, направленная на предупреждение развития осложнений, вызванных иммунными реакциям на пересаженный орган, начинается в день трансплантации и продолжается до полугода.

Иммуносупрессивные средства, применяемые после трансплантации почки:

• Циклоспорин А;
• Рапамицин;
• Метилпреднизолон;
• Преднизолон;
• Метотрексат;
• Азатиоприн;
• Циклофосфамид;
• Моноклональные антитела;
• Антилимфоцитарный глобулин.

Первые 2-3 дня после операции питание пациентов происходит парентерально – все необходимые питательные вещества вводятся внутривенно. В дальнейшем пациент переводится на снижающий нагрузку на почки рацион.

Режим питания пациентов в послеоперационном периоде должен соответствовать следующим принципам:

Список продуктов, которые разрешены после пересадки почки:

• крупы: гречневая, кукурузная, манная, овсяная, перловая, пшенная, рис;
• молочные продукты: ацидофилин, йогурт, кефир, нежирный творог, обезжиренное молоко;
• мясо: говядина, говяжий язык, телятина, курица;
• нежирная рыба;
• птица: нежирная курица, индейка;
• свежие овощи; кабачки, капуста, картофель, морковь, свекла, томаты, тыква;
• фрукты и ягоды: абрикосы, арбузы, бананы, дыни, инжир, клубника, нектарины, персики, яблоки.

Стационарное наблюдение за пациентом ведется в течение первых 10-14 дней, после чего пациент выписывается и ставится на диспансерный учет. В первые 3 месяца после операции пациент посещает врача каждые 2 недели, а в дальнейшем по одному разу ежемесячно на протяжении всей жизни.

При каждом посещении обязательно производится контроль таких показателей как:

• температура тела;
• артериальное давление;
• плотность пересаженного органа;
• сосудистый шум над трансплантированной почкой.

В начале реабилитационного периода новая почка выполняет лишь около 20% своих функций. Восстановление функционирования происходит постепенно и напрямую зависит от того, ка четко выполняются рекомендации специалистов.

Возможные осложнения

Самым грозным и опасным осложнением после пересадки любого органа является отторжение трансплантата.

Выделяют 3 вида отторжения:

• сверхострое – возникает внезапно сразу после либо во время операции;
• острое – является наиболее распространенным видом отторжения, может возникнуть в первый год после проведения операции;
• хроническое – длительное постепенное отторжение, практически не поддающееся лечению, причина которого не выявлена.

Симптомы, которые позволяют заподозрить отторжение трансплантата:

• слабость;
• недомогание;
• плохое функционирование пересаженной почки;
• боль и отек в месте пересадки;
• повышение температуры.

Помимо этого, также могут возникнуть и другие осложнения, представленные ниже.

Также существует вероятность возникновения различных инфекционно-воспалительных осложнений из-за несоблюдения лечебных рекомендаций или снижения иммунитета после иммуносупрессивной терапии.