Виды оперативного вмешательства при недержании мочи у женщин и мужчин

Недержание мочи напрямую не угрожает здоровью человека, но является настолько неприятной проблемой, что операция кажется самым эффективным способом избавления. На самом деле, эта деликатная тема редко становится предметом обсуждения пациента с врачом, многие просто стесняются говорить об этом. Поэтому способы лечения заболевания так и остаются неизвестными. Но неспособность контролировать мочеиспускание резко снижает качество жизни, вызывая постоянный стресс, чувство зажатости, неполноценности. Способствует такому положению вещей множество мифов, которыми окружена проблема недержания мочи.

[toc]

БезОков развеивает мифы о недержании мочи

Чтобы справиться с ситуацией, ее необходимо изучить со всех сторон и только после этого выбрать верный способ решения проблемы. Прежде всего, необходимо развеять навязчивые мифы.

Миф первый: возраст

Страдающие недержанием мочи мужчины и женщины убеждены, что это физиологический процесс, связанный со старением организма. С возрастом, конечно, меняется физиология, стареют ткани, многие функции внутренних органов ослабевают. Такие изменения достигают своего пика в момент климакса, который, в отличие от общепринятого мнения, свойственен не только женщинам, но и мужчинам за 50. Но только пожилой возраст не может быть причиной недержания. Необходимо найти этиологический показатель, запустивший патологический процесс, чтобы избавившись от него, кардинально решить проблему.

Второй: мочевой пузырь с возрастом уменьшается в объеме, что не позволяет ему удерживать мочу

Конечно, нет. Как бы не менялась физиология человека, его возраст, объем мочевого пузыря остается постоянным, и его размеры никак не влияют на недержание урины.

Миф третий: если ограничить питьевой режим, проблема решится самостоятельно

И это – миф. Количество выпитой за сутки жидкости не влияет на неспособность удерживать мочу, более того, искусственное обезвоживание организма может создать новую, более серьезную проблему, связанную с работой почек.

Четвертый: нельзя поднимать тяжести

Вот здесь нет однозначного ответа, поскольку физическое напряжение провоцирует недержание за счет нагрузки на мышцы малого таза, но не является его причиной. Скорее, речь может идти о лишнем весе, который обязательно появится, если лишить себя дозированных физических упражнений. Правильно подобранный комплекс гимнастики для укрепления мышечного каркаса – хорошее решение вопроса.

Таким образом, все вышеперечисленные мифы не имеют под собой объективной основы.

Классификация

В вопросе неконтролируемого мочеиспускания важную роль имеет классификация видов недержания мочи с гендерной окраской.

У женщин различают:

• Императивное подтекание – результат некорректной работы ЦНС и периферической нервной системы, нарушенной иннервации мочевого пузыря. Это тот самый случай, когда урину невозможно удержать никаким усилием воли: позывы сильные, чаще 8 раз в сутки, причем и в ночное время. Так ведет себя гиперактивный мочевой пузырь.
• Стрессорное недержание развивается на фоне физических усилий: смех, чихание, кашель, тяжелая сумка в руках. Это самый распространенный вид у женщин. Он связан с возрастным уменьшением синтеза коллагена и особенно прогрессирует в менопаузу. В подобной ситуации хотя бы раз оказывалась каждая четвертая женщина.
• Комбинированная форма наблюдается после родов и связана с травмами мышц малого таза при родоразрешении. В такой ситуации непреодолимое желание к мочеиспусканию сочетается с подтеканием и при физической нагрузке. Проблема имеет двустороннее решение.
• Энурез – подтекание мочи в любое время суток.
• Ургентное неконтролируемое мочеиспускание характеризуется сильным позывом перед выделением урины. Все происходит очень быстро, и даже добраться до туалета вовремя не представляется возможным. Это еще одна распространенная форма недержания.
• Постоянная форма в своей основе имеет заболевание мочеполовой системы.
• Подкапывание – это выделение небольшого количества урины после мочеиспускания, что связано с ее накоплением в уретре.

Кроме стрессового и ургентного подтекания, все другие формы встречаются редко. Мужчины устроены проще женщин, поэтому и недержание мочи у них делится всего на два вида:

• Ложное – при врожденных (аномалии) или приобретенных (травмы) нарушениях в системе мочевыведения.
• Истинное – развивается в отсутствие каких-либо анатомических или травматических дефектов.

Причины

Разнообразие видов подтекания урины обусловлено множеством причин этого явления. Все они делятся на три большие группы.

Дефекты анатомического строения и нарушения локальной чувствительности

Неоднократные роды, многоплодная беременность, тяжелые осложнения при родах, оперативные вмешательства на органах малого таза, занятия нагрузочными видами спорта (штанга, гиря, ядро), лишние килограммы, инфекции мочеполовой сферы снижают порог чувствительности рецепторов нервных клеток малого таза. Следствием нарушенной иннервации становится неконтролируемое мочеиспускание. Сюда относят и опущение или выпадение матки в родах.

Основа – нарушенный синтез волокон коллагена и эластина в соединительной ткани, а триггер – роды с высокими физическими нагрузками. Постоперационное повреждение мышц малого таза. Чаще всего такое случается при некорректном наложении послеродовых швов. В эту группу включены и бытовые травматические повреждения тазовых мышц и тканей мочеполовой системы.

Гормональный дисбаланс и воспаление органов малого таза

Недостаток женских половых гормонов в пожилом возрасте (после 60) и у мужчин, и у женщин приводит к атрофии мышц и связок малого таза, что провоцирует подтекание урины. После 60 лет мышцам, потерявшим тонус, трудно выполнять свою функцию удержания мочи.

Патология центральной и периферической нервной системы

Заболевания, приводящие к нарушению кровоснабжения периферических нервов и головного мозга с нарушением иннервации мышц тазового дна, врожденные аномалии и приобретенные дефекты нервной системы, стрессы приводят к недержанию урины. Болезни нервной системы: Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль головного мозга, которые нарушают проведение нервных импульсов от центра к периферии и наоборот. Переполненный мочевой пузырь не получает команды к опорожнению. Среди воспалений в мочеполовой сфере – хронический цистит – самая частая причина недержания мочи у обоих полов. У мужчин еще большое значение имеет состояние простаты (простатит, аденома).

Типы патологии

Различают неконтролируемое недержание мочи еще и по типам. Это имеет чисто практическое значение, поскольку по симптомам помогает правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Основные типы недержания:

• Неотложный – непреодолимое желание опорожниться.
• Стрессовый – при повышении внутрибрюшного давления отсутствует сокращение мышц, отвечающих за эвакуацию урины.
• Переполняющий – моча подтекает минимальными порциями постоянно.
• Рефлекторный – отсутствует физиологическое желание опорожниться при любом наполнении мочевого пузыря.
• Тотальный – постоянная потеря мочи без возможности сколько-нибудь значимого скопления урины в мочевом пузыре.
• Экстрауретльный – аномальная связь уретры с поверхностью тела (свищ, стома, фистула).

В помощь такому делению по типам существует классификация недержания урины при напряжении. Именно она помогает правильно определиться с методом лечения и типом оперативного вмешательства:

• Тип 0. Дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. Кашель в положении стоя вызывает минимальное изменение положения пузыря и уретры, открытие шейки мочевого пузыря подтекания не вызывает. В операции пациент не нуждается.
• Тип 1. Дно мочевого пузыря – выше лонного сочленения. Состояние, когда пациент тужится, вызывает смещение органов мочевыведения на 1 см вниз. Цистоцеле не определяется, при раскрытии шейки пузыря есть минимальное подтекание. Возможен комплекс консервативной терапии.
• Тип 2а. Дно мочевого пузыря – на уровне лонного сочленения. При любом усилии (кашель, чихание) мочевой пузырь и уретра значительно смещаются вниз. Шейка широко открывается и возникает неконтролируемое мочеиспускание. Пограничное состояние, вопрос о лечении решается индивидуально с учетом состояния здоровья и возраста пациента. Цистоцеле.
• Тип 2б. Цистоуретроцеле. Показана операция.
• Тип 3. Дно мочевого пузыря ниже лонного сочленения. Мочевой пузырь и уретра открыты, детрузор – не сокращается, внутрипузырное давление выталкивает мочу. Оперируется.
• Тип 3a. Поражены сфинктеры. Операция – единственный способ решения проблемы.

Способ операции выбирает врач.

Диагностика

Цель: выявить причину, определить тип недержания, степень выраженности патологического процесса, функциональную состоятельность мочеполовой системы и подобрать коррекцию. С этой целью используют: анамнез, физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику:

• ОАМ с посевом на микрофлору.
• УЗИ (промежностное и вагинальное) уточняет симптоматику.
• Ультрасонография уточняет локализацию поражения (сканирование дна мочевого пузыря).
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) констатирует нестабильность уретры и ее детрузорную гиперактивность. КУДИ включает: урофлоуметрию – измерение объема мочи за определенное время; цистометрию – устанавливает связь между объемом пузыря и давлением в нем во время наполнением уриной, фиксирует его адаптационные возможности и контроль со стороны ЦНС; профилометрию – оценивает функцию уретры графически.
• Цистоскопия является дополнительным метолом и проводится для исключения выраженного воспаления или опухолевых процессов.

Предоперационные обследования

Для окончательного принятия решения об операции врачи рекомендуют дооперационное обследование пациенту:

• Осмотр на гинекологическом кресле с мазками, посевом на флору и чувствительностью к антибиотикам.
• Консультация терапевта (фоновая патология) о возможности операции.
• Клинический минимум: ОАК, ОАМ, ФЛГ, ЭКГ, RW, ВИЧ, гепатиты, ПТИ (протромбиновый индекс системы свертываемости крови).

Показания к операции

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, если:

• Неэффективна консервативная терапия.
• Недержание вызвано операцией на органах малого таза.
• Рецидив после патогенетической операции по устранению недержания.

Виды оперативных вмешательств у женщин

Способы решения проблемы неконтролируемого мочеиспускания выбирает врач. Среди них проверенные временем и инновационные, не имеющие отдаленных результатов наблюдения.

Введение объемообразующих препаратов

Обычно используют специальный гель, который сокращает ширину уретры, заполняя часть ее собой. Проводится вмешательство под местной анестезией путем введения под слизистую мочеиспускательного канала с помощью эндоскопа гелевого наполнителя. Операция эффективна и занимает всего несколько минут. Единственный медицинский недостаток – необходимость повторных вмешательств по истечению срока действия гелевой прослойки. Вторым чисто коммерческим недостатком является стоимость процедуры, которая выполняется только на платной основе – 65 000 рублей.

Передняя кольпография

Передняя пластика – самая распространенная на сегодня операция при недержании мочи. Смущает непродолжительность эффекта: через год эффективность падает на треть, через 4 года действует коррекция только у 20%, причем возникают рубцовые изменения в уретре, что делает проблематичным повторное вмешательство. Техника операции состоит в рассечении влагалища и разводе тканей по сторонам. После этого обнаженную уретру сужают посредством стягивания тканей, расположенных вокруг нее. Посередине накладывают шов из рассасывающихся ниток. Операция проводится бесплатно, по полису ОМС.

Кольпосуспензия по Берчу

Абдоминальное вмешательство. Выполняется лапароскопически, проколом брюшной стенки или лапаротомически – открытым доступом через широкий разрез. Суть вмешательства – подшивание околоуретральных тканей к стенке живота. В конце операции проводят цистоскопию с целью определения сохранности уретры. Операция эффективна, в стационаре при отсутствии осложнений при лапароскопическом варианте пациент проводит сутки, но такая операция дорогостоящая – 150 000 рублей. Лапаротомию делают по полису ОМС.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга и другие слинговые вмешательства

Суть всех слинговых операций заключается в протезировании специальной лентой, которая через некоторое время обрастает тканями самого пациента и выполняет роль поддерживающего каркаса вместо коллагена и эластина. Операция проводится под местной анестезией, малоинвазивна, следы ленты практически не определяются. Стоимость – 21 000 рублей. Во многих регионах страны включена в Государственную Программу ОМС.

Виды оперативных вмешательств у мужчин

У мужчин применяют несколько операций для корректирования недержания урины.

Слинговые операции

Суть аналогична женским операциям: надлобковым доступом подводят под уретру петлю из специальной ленты и пришивают к брюшной стенке или позади лобка. Инновация заключается в использовании синтетической самофиксирующейся в тканях петли и установке регулируемых слингов. Эффективность операции 80–95%, осложнения практически отсутствуют.

Установка искусственного сфинктера

Этот по сути искусственный орган состоит из манжетки (самого сфинктера), резервуара, обеспечивающего давление и насоса-регулятора. Сфинктером во время операции укутывают уретру, резервуар «прячут» за прямой мышцей живота, а насос – в мошонке. Жидкость, которой заполняют манжетку, пережимает уретру наглухо. Когда у пациента возникает желание помочиться, он нажимает на регулятор-насос и манжетка ослабляет давление. Восстановление жидкости в манжетке и перекрытие канала происходит автоматически после опорожнения мочевого пузыря. Опасность такой имплантации заключается в  риске инфицирования «сфинктера». Но операция имеет 90% эффективность.

Нейромодуляция

Инконтиненция корректируется вживлением нейромодулятора – прибора, который аналогичен кардиостимулятору и вырабатывает импульсы определенной частоты для стимуляции нервов в крестцовом отделе позвоночника. Установка осуществляется амбулаторно, режим стимуляции задает врач, он же может перепрограммировать частоту и силу импульсов прибора.

Если операция не возможна по состоянию здоровья, перекрытие уретры можно осуществлять с помощью пенильных зажимов – специальных легких пластиковых устройств, наружных аппликаторов, которые позволяют путем открытия или закрытия винта регулировать мочеиспускания.

Недержание мочи после операции

Недержание урины возможно и после операции на органах малого таза. Так случается в случае резкой нагрузки, подъема тяжестей, полового акта. Обычно это последствия оперативного вмешательства на простате у мужчин (простатэктомия) и кесарева сечения у женщин. Это отдельная тема, заслуживающая особого внимания, поскольку при таком развитии событий пациенты не обращаются к врачу, считая ситуацию осложнением после операции, которое пройдет со временем. Таким образом, упускается время для своевременной коррекции. Поэтому при любом недержании мочи консультация специалиста – первое, что обязан сделать каждый пациент, следящий за своим здоровьем.

После каких операций возможно недержание мочи?

Неконтролируемое мочеиспускание возникает у женщин после:

• Родоразрешения кесаревым сечением, когда матка меняет свое привычное положение.
• Операции удаления новообразований органов малого таза (рак и доброкачественные опухоли) и кист яичников.
• Любых гинекологических манипуляций.

У мужчин причиной недержания является:

• Удаление конкрементов в мочевом пузыре.
• Операция по поводу новообразования простаты.
• Любые урологические манипуляции на органах системы мочевыделения.

По статистике около половины прооперированных пациентов сталкиваются с подобными проблемами.

Послеоперационные осложнения

К сожалению, и сами операции по устранению недержания дают осложнения, к которым относится:

• Затрудненное мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря (5%). Отсутствие эффекта от консервативной терапии требует повторной операции.
• Гиперактивный послеоперационный мочевой пузырь, при котором нарушается функция органа и возникает постоянное сильное желание опорожнения. Тактика – та же.
• Боль в паховой области и дискомфорт во время интимной близости нарушают качество жизни и требуют консультации лечащего врача.

Профилактика

Основа – культура питания и нормальный питьевой режим. Кроме того, дозированные физические нагрузки, комплекс специальной корректирующей мышцы гимнастики, поддержание постоянного нормального веса, без колебаний в ту или иную сторону, санация очагов хронической инфекции (диспансеризация), отказ от вредных привычек. Это просто и очень эффективно.