Особенности проведения перитонеального диализа

Тяжелые заболевания почек с серьезным нарушением их функции требуют постоянного выведения из организма пациента токсических веществ с помощью специальных методик, одним из которых является перитонеальный диализ или лаваж. Такая процедура очистки крови воспринимается врачами-нефрологами неоднозначно: с одной стороны – это временная мера, оттягивающая кардинальное решение проблемы (гемодиализ и трансплантацию), но с другой – единственно возможная для продления жизни человека, если гемодиализ или трансплантация строго противопоказаны пациенту.

Диализ не имеет возрастных ограничений. Во время проведения манипуляции естественным фильтром становится брюшина, которую вручную или автоматически «промывают» специальной жидкостью, введенной в брюшную полость. Через определенное время этот раствор отсасывают назад вместе с почечными токсинами. Относительная простота процедуры не исключает осложнений.

[toc]

Разновидности процедуры

Современный диализ существует в двух вариантах: мануальный (ручной) и автоматизированный. Каждый из них имеет свои показания, которые определяет врач. Это привычки пациента, его образ жизни, возраст, отношение к новым аппаратным методикам. Диализ не должен нарушать эмоциональное состояние больного, лишать его внутреннего равновесия. И врач, и пациент обязаны быть уверенными в том, что делают благое дело для продления жизни человека, и все временные неудобства – это всего лишь необходимые атрибуты дальнейшего комфортного существования.

Мануальный

Такой способ введения жидкости предполагает порционный обмен в течение всего дня: один объем раствора вливают и отсасывают, затем, второй, и так – в течение 12 часов. Проводят манипуляцию амбулаторно: в поликлинике или домашних условиях (в исключительных случаях). Регулирует проведение процедуры медицинский персонал.  Для осуществления перитонеального диализа в малом тазу устанавливают искусственные магистрали для введения и отсоса жидкости. Специального оборудования не требуется. Необходимы две емкости: одна с диализатом, другая – пустая, для его отработанного сбора и два катетера.

Через первый катетер вливается 2 л теплого раствора, затем он пережимается и закрывается специальным колпачком. Отсасывается диализат через 4, максимум 6 часов в пустой контейнер. Отводящий катетер снова перекрывают и включают первый. Время перитонеального диализа и количество обменов подбирает врач, чтобы максимально сохранить эффективность и привычный распорядок дня пациента. Следует понимать, что таких дневных процедур должно быть не менее пяти.

Автоматизированный

Манипуляция осуществляется ночью, автоматически, с помощью специального медицинского прибора – циклера. Пациент спит, в то время как аппарат все делает за него и за врача. Утром его просто отключают. Чтобы провести такую процедуру, нужен психологический настрой и полное доверие пациента врачу и современной медицинской технике. Циклер – портативен, его можно брать с собой в любую поездку. Пользоваться препаратом учат пациента в больнице, в течение недели. В результате – пациент сам управляет прибором. Перед утренним отключением аппарата следует залить в брюшину дневной объем диализата, который иногда требуется слить днем.

Автоматическая методика имеет ряд плюсов:

• Определение времени слива и заливки происходит автоматически и не зависит от человеческого фактора.
• Циклер поддерживает необходимую температуру диализата.
• Происходит манипуляция ночью, когда пациент лежит, что существенно снижает давление в брюшной полости, высокие показатели которого ведут к осложнениям.
• Аппарат сохраняет все данные в карте памяти, что дает возможность анализировать состояние пациента в динамике.

Перитонеальный диализ у маленьких детей

Поскольку у детей свои объемы вводимой жидкости и расчет время ее действия, то для них перитонеальный диализ обладает массой преимуществ. Однако он не способен стать альтернативой искусственной почки или гемодиализа. Для новорожденных и детей первого года жизни эта манипуляция становится заместительной терапией при почечной недостаточности.

С помощью перитонеального диализа:

• Осуществляют детоксикацию ребенка.
• Корректируют водно-электролитный баланс.
• Нормализуют метаболизм.

Единственным недостатком становится невозможность использования процедуры в критических ситуациях из-за длительности алгоритма действий. Объем диализата составляет до 40 мл/кг (он строго индивидуален и рассчитывается врачом), время обмена – 5 минут, весь цикл – от 1 до 3 часов. Два раза в день ребенка взвешивают, измеряют пульс, частоту дыхания, давление и при каждом цикле – баланс жидкости.

Суть методики

Перитонеальный диализ, по сути, представляет собой чистку крови почечного больного с помощью физиологического фильтра, роль которого играет брюшина. У человека все органы брюшной полости покрыты ей, как одеялом. Брюшина – природная мембрана, которая может пропускать через себя различные по структуре и размеру молекулы веществ. Она обладает сильным кровотоком и без труда фильтрует воду с растворенными в ней микромолекулами токсических частиц и макромолекулы. В основе ирригации (перитонеального диализа) используется именно эта способность висцеральной оболочки. Такая фильтрация – эффективна при искусственной чистке крови от токсинов.

Брюшина качественнее фильтров, используемых в гемодиализных аппаратах: она фильтрует все, а искусственные мембраны – не способны задерживать микрочастицы токсинов, что является их существенным недостатком. Манипуляция (лаваж) предполагает введение в брюшную полость диализата: раствора соли или глюкозы, обладающей гипертоническими свойствами. Они впитывают в себя все продукты метаболизма токсического характера, которые попадают в них из крови за счет физиологической диффузии и с учетом их адсорбирующих свойств (гипертонические растворы) за несколько часов.

Спустя время, диализат забирается обратно и вводится его новая, чистая порция. Все это осуществляется в очень медленном темпе, поэтому подходит пациентам, у которых есть проблемы с артериальным давлением (низкие показатели) и детям в перинатальном периоде. Время введения диализата через катетер составляет около 15 минут. Удаляют раствор в среднем через 6 часов, время отсасывания составляет около 25 минут. Полученную жидкость каждый раз детально анализируют. Положительным моментом такой фильтрации считают то, что количество выводимой жидкости, обычно превышает вводимый объем, то есть забирается «лишняя» токсическая жидкость из организма, происходит ультрафильтрация крови.

При проведении обмена пациент занимается привычными для него делами, тем более, если диализ осуществляют дома. Человек может учиться, работать, даже путешествовать. Основной момент заключается в том, что необходимо строго выполнять назначения врача: употреблять только сбалансированные и разрешенные продукты питания, соблюдая диету, проходить обследования в диализном центре со сдачей всех назначенных анализов. Собственно, от результатов анализов зависит время следующего обменного сеанса. Иногда перерывы могут длиться очень долго, при условии фиксируемой нормы крови и мочи.

Показания

В медицинской практике все имеет свои показания – это основа качественного и адекватного лечения.

Есть они и у перитонеального гемодиализа:

• ХПН.
• Острое нарушение функции почек с полным отказом органа в работе.
• Токсическое отравление.
• Криминальное нарушение соотношения водно-электролитного баланса: преобладание показателей концентрации калия и магния.

Идентичные показания и у гемодиализа, но предпочтение перитонеальному диализу отдается, если:

• Пациент страдает тяжелыми заболеваниями сердца и сосудов.
• Выявлены нарушения в свертывающей системе крови.
• Железодефицитная анемия.
• Отмечена индивидуальная непереносимость искусственных фильтров.
• Пациент не желает быть привязанным к аппарату и хочет сохранить свободу передвижения.
• У больного отсутствуют прочные сосудистые ветки, которые способны обеспечить многочасовой доступ к основной вене: маленькие дети, диабетики и гипотоники.

Противопоказания

Даже такая физиологически щадящая процедура в некоторых случаях становится бесполезной или опасной для пациента:

• Спайки в брюшной полости (послеоперационные и воспалительные).
• Утрата фильтрационных качеств брюшиной.
• Гипермегалия органов брюшной полости.
• Дренажи в брюшной полости.
• Кожные заболевания передней брюшной стенки.
• Ожирение или кахексия.
• Беременность.
• Психические отклонения.
• Недавняя операция на органах брюшной полости.
• Грыжи (паховая или диафрагмальная).

Проведение процедуры

Начало операции требует постановки двух катетеров, через которые в брюшную полость будет поступать гипертонический раствор и забираться спустя время назад. В качестве катетера используют силиконовые трубки, карандашного диаметра. Его под местной анестезией закрепляют в гиподерме (подкожно-жировой клетчатке), фиксируют с помощью дакроновой манжетки или двух. С момента установки катетера до начала диализа требуется около трех недель – это то время, которое необходимо для прорастания манжеток соединительной тканью (дополнительная страховка).

С грязной порцией диализата из организма выводятся практически все токсические вещества, которые являются провокаторами разложения тканей, и кроме того – шлаки, лишняя вода, кислота. Это нормализует водно-солевой состав электролитов: выравнивается концентрация калия, и натрия, играющих основную роль в фильтрационной функции почек (кровь, не очищенная почками, более концентрирована, чем диализаты).

Суть заключается в том, что путем естественной диффузии через стенку кровеносных сосудов ионы микроэлементов с помощью диализных растворов выравнивают свою концентрацию по обе стороны мембраны. Как только это происходит, то есть в диализат перестают поступать токсины, загрязненный раствор откачивают из организма и добавляют к брюшине новую, чистую порцию. И все начинается сначала.

Осложнения

При проведении процедуры перитонеального диализа могут возникнуть осложнения инфекционного и неинфекционного характера. Поскольку манипуляция инвазивна, наиболее вероятно инфицирование пациента при несоблюдении правил асептики и антисептики при обмене жидкостей. К таким осложнениям относятся:

• Перитонит (воспаление брюшины) – самое тяжелое из всех возможных последствий инфицирования. Его признаками являются: температурная свечка, резкая боль в области живота, прогрессирующая интоксикация с рвотой, тошнотой, слабостью, помутнение выводимой жидкости. Лечение – госпитализация в стационар и курс антибактериальной терапии с временным прекращением процедуры. При назначении антибиотиков учитывают посев биоматериала на питательные среды с определением чувствительности высеянного возбудителя к препаратам. При запоздалом реагировании или самолечении возможен летальный исход.
• Нагноение места введения диализата из-за присоединения пиогенной, обычно кокковой флоры. Лечение предполагает удаление катетера и курс антибиотиков.
• Кровотечение в месте пункции из-за инфицирования сосудистой стенки требует антибактериальной и сосудоукрепляющей терапии. Проводится стационарно под наблюдением хирурга.
• Плеврит при попадании диализата в плевру. Обычно затекание жидкости происходит справа через диафрагму и требует в качестве терапии уменьшения объема диализата с параллельным курсом антибиотиков.

Некорректная постановка катетера вызывает следующие осложнения:

• Выведение лекарств из кровотока при проведении манипуляции.
• Возникновение грыжи в паху или в области пупка.
• Травмирование мочевого пузыря или кишечника.
• Изменение местоположения катетера с невозможностью продолжать обменную процедуру.
• Подтекание диализата.

Все эти причины неинфекционного характера устраняются промыванием и заменой катетерных трубок, иногда требуется оперативное вмешательство.

Перитонеальный диализ при перитоните

Перитонеальный диализ в случае развития разлитого перитонита при аппендиците, остром холецистите, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией, сочетанном повреждении органов брюшной полости, послеоперационном перитоните и острой кишечной непроходимости может и сам сыграть решающую роль в его купировании. Он предполагает удаление из брюшной полости вместе с диализатом возбудителя и его токсинов, подавление инфекции путем введения с раствором антибактериальных средств в очаг инфекции и способствует нормализации метаболизма.

Единственным условием проведения становится предварительное закрытие дефекта в стенке полого органа (операция) и устранение первичного очага инфекции (курс антибиотикотерапии). Неосуществим перитонеальный диализ при тампонаде брюшной полости, поскольку вся вводимая жидкость окажется выведенной наружу через дефект в брюшной стенке.

Его преимуществами является возможность доставить в нужное место лекарства Гепарин, Новокаин, Ацетат натрия, провести нужное количество сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Суть перитонеального диализа при перитоните заключается в промывании брюшины проточным методом или перемежающимся. При проточном – в брюшную полость по верхнему катетеру вводят 10 л раствора в сутки, вся эта жидкость самостоятельно вытекает наружу по нижнему катетеру. Если есть остатки, их аспирируют отсосом. Первые часы пациент лежит, затем его переводят в фаулеровское положение (полусидячее).

Перемежающееся промывание подразумевает катетеризацию с введением 2–3 литров диализата, и их удаление через полчаса. Таких вводов за сутки делают до восьми раз. Вместе с диализатами в очаг воспаления доставляют и антибиотики, которые усиливают действие инъекционных препаратов. Все вместе приводит к быстрому стиханию воспаления без некрозов и распространения инфекции на соседние регионы, что значительно улучшает исход перитонита.

Сколько живут с ним?

Перитонеальный диализ известен с 1923 года. За это время получены достоверные отдаленные результаты. Преимуществами такого метода лечения ХПН является его относительная простота и отсутствие необратимых последствий. Он может проводиться дома, автоматический циклер портативен, легко транспортируется. Необременительный в поездках и недорогой. Недостатком является его неспособность восстановить функцию почек! К тому же со временем природный фильтр изнашивается, и результаты диализа становятся хуже, а потом его применение – и вовсе не рациональным. Требуется гемодиализ или трансплантация. Однако при тяжелых повреждениях почек пациенты живут так долго, насколько часто они имеют возможность проводить диализ.

Диета

Каждый пациент, находящийся на перитонеальном диализе имеет собственную, индивидуальную, разработанную специалистом диету. Нужно учесть, что с глюкозой из диализата в организм поступают углеводы, подавляющие чувство голода. Аппетит пациентов снижается, поскольку сахар повышает запасы в энергетических кладовых, происходит перераспределение между белками, жирами и углеводами за счет снижения белковой составляющей обмена веществ. Избыток глюкозы трансформируется в жиры, которые откладываются целлюлитом и атеросклеротическими бляшками в организме человека.

Поэтому пищевой рацион пациентов основан на дробном приеме пищи маленькими порциями, причем пища должна быть насыщена микроэлементами, которые для своего усваивания требуют расхода энергетических запасов. В такой набор продуктов входит гречка, яйца, крупы разных сортов, «черный» хлеб, молочные продукты во всех видах.

Количество белка тщательно согласовывают с врачом: сколько можно мяса, бульонов, соли – решает только он. Алкоголь исключен вообще. Такая строгая диета выдерживается только на начальных этапах применения перитонеального гемодиализа. Затем низкобелковый рацион становится не обязательным, основным условием является ограничение сахара.

Большое значение имеет и питьевой режим. Рекомендуется снизить объем употребляемой воды за сутки. Рамки выпитой жидкости напрямую связаны с количеством вводимого диализата. Чтобы не снижать качество привычной жизни в области пищевых пристрастий, врачи советуют недосаливать все приготовленные блюда.

Гарантией соблюдения гигиенических норм содержания катетера будет выполнение ряда простых правил:

• Пациенты на процедуре перитонеального диализа не принимают ванну, а пользуются душем.
• После душевой кабины участок кожи, расположенный в области установленного катетера только аккуратно промокают полотенцем. Другие движения – исключаются.
• Околокатетерную зону обрабатывают ежедневно антибактериальными, антисептическими средствами по мере необходимости, но не реже двух раз в день.
• Возникновение аллергии или баланопостита требует срочной консультации врача.
• Несмотря на надежную фиксацию катетера в гиподерме (подкожно-жировой клетчатке), на коже он фиксируется специальным поясом.
• Исключается ношение обтягивающей одежды, которая может сместить положение катетера.