Нефрэктомия или удаление почки

Целый ряд почечных заболеваний требует хирургического вмешательства, одним из которых является нефрэктомия – удаление почки. Впервые она была проведена G. Simon в 1869 году. Сегодня около 30% от всех оперативных вмешательств приходится на долю именно этой операции.

Единственным обязательным условием выполнения нефрэктомии является полноценность второго органа. Сама операция проводится в плановом или экстренном порядке, если иного выхода для спасения жизни человека не существует. Иногда ей предшествует нефротомия – рассечение почечной паренхимы с целью диагностики, нефростомы, удаления камней.

[toc]

Показания

Удаление почки (нефрэктомия) диктуется рядом причин, среди которых важнейшими считаются опухоли. Операция позволяет радикально убрать не только само новообразование, но и провести ревизию надпочечников, жировой ткани, окружающей каждый орган, близлежащих лимфоузлов. Радикальное вмешательство позволяет пациентам вести привычный образ жизни с небольшими ограничениями. Нефрэктомия практикуется при МКБ, поликистозе, гидронефрозе.

Виды операций

В современной оперативной нефрологии, прежде всего, различают операции по типу доступа: эндоскопические (лапароскопические) или полостные (открытые). При лапароскопии доступ – это минимальный разрез в тканях, через который вводят специальный зонд с видеорегистратором на конце и через него же осуществляют доставку набора инструментов для удаления патологического образования. Открытый доступ предполагает разрез до 12 см, который обеспечивает возможность нефрэктомии ручным способом с широким обзором очага поражения. Такие операции могут быть одно и двухсторонние.

Второе деление оперативных вмешательств на виды связано с объемом удаления и может быть:

• Радикальным (тотальным) – резекция почки и прилежащих к ней тканей. Чаще всего это онкологическая операция, когда проводится удаление почки с опухолью.
• Простым – с целью извлечения органа для пересадки.
• Частичным (резекция) – отсекается пораженный участок почки с сохранением функции органа. Такое вмешательство проводят только при локальных, ограниченных процессах.

Существует еще одна градация операций: плановые и по жизненным показаниям (экстренные).

Показания

Назначается операция в случае экстренности или при ее отсутствии по-разному.

Плановая – в случае:

• Паренхиматозных злокачественных опухолей.
• Рака лоханки папиломатозной морфологии.
• Кавернозного одностороннего туберкулеза.
• Омелотворения органа.
• Пионефроза калькулезного и туберкулезного характера.
• Актиномикоза почки.
• Поликистоза органа при неэффективной консервативной терапии.
• Одностороннего прогрессирующего гидронефроза на фоне обтурации.
• Пиелонефрита ксантогранулематозной морфологии.
• Сморщенной почки.
• Гепертензии нефроэтиологии.
• Атрофии почки из-за огромных солитарных кист.
• Недержания мочи в результате эктопии устья мочеточника.
• Нефрэктомии двух почек на подготовительном этапе трансплантации.

При этом плановая операция требует обследования пациента в максимально сжатые сроки из-за тяжести его состояния.

Экстренная операция показана, если:

• В почке возникло кровотечение, не совместимое с жизнью (травма).
• Произошел отрыв почки от сосудистого пучка.
• Возникла массивная гематурия и пиогенное расплавление (некроз) органа на фоне прогрессирующего острого пиелонефрита.
• Врожденные аномалии почек.

Противопоказания

Не проводят операцию, если у пациента выявлено:

• Двустороннее поражение почек туберкулезного или гидронефрозного характера.
• Отсутствие контралатеральной почки.
• Множественные метастазы.
• Кахексия онкологической или туберкулезной природы.
• Тяжелая патология сердца и сосудов.
• Нарушения в системе свертываемости крови (прием антикоагулянтов).
• Декомпенсированный сахарный диабет и другие соматические заболевания.

Подготовка

Предоперационная подготовка зависит от способа предполагаемой операции, существенно влияет на ее проведение, результат и заключается в следующем:

• Клинический минимум обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта (за 10 дней до операции).
• Консультация нефролога необходима для решения вопроса о способе вмешательства (доступе).
• УЗИ визуализирует очаг патологии.
• КТ и МРТ, ПЭТ дают детальную картину патологического процесса.
• Кожные аллергопробы на переносимость веществ, задействованных в операции, выявляют сенсибилизацию организма, позволяют подготовить нейтральные лекарственные средства.

Проводят вмешательство натощак.

Ход операции

Нефрэктомию выполняют под местной анестезией или общим наркозом. Ход оперативного вмешательства соответствует доступу: поясничный (внебрюшинный), торакоабдоминальный, трансперитонеальный (через брюшину). Техника хирургического вмешательства зависит от локализации процесса. Полостная операция требует фиксации оперируемого с целью исключения изменения его положения.

Полостное вмешательство предполагает чрезпоясничный доступ: делается разрез на уровне 10 ребра, область расположения больного органа ревизуется, почка выделяется из окружающих тканей. Сосудистый пучок и мочеточник поочередно пережимают и рассекают посередине. Орган удаляют. Постоперационную культю перевязывают, шьют и накладывают лигатуру. Если имеются показания (склерозирующий паранефрит) используют метод Федорова: отслойка соединительнотканной капсулы от ткани органа до его ворот, выделение сосудистого пучка, его лигирование. Окончание вмешательства подразумевает дренаж за брюшиной.

Нефрэктомия через брюшину проводится детям или взрослым при аденокарциноме. Делают разрез и осуществляют фиксацию поджелудочной железы и 12-перстной кишки. Обнажают сосуды почки, расположенные рядом аорту и полую вену. Мобилизуют и лигируют артерию и вену почки. Удаляют орган вместе с жировой прослойкой и соединительнотканными образованиями. Оставляют дренаж за брюшиной. Накладывают швы, послойно обеспечивая целостность брюшины и брюшной стенки.

Нефроэктомия с тракоабдоминальным доступом осуществляется только при крупных новообразованиях с метастазами в соседние органы. Почку обнажают, используя технику перитонеальной эктомии, удаляют, оставляют дренаж за брюшиной и в плевре, ушивают задний листок брюшины и диафрагму. Детям до 15 и тучным пациентам разрез для доступа проводят под ребрами, но это – исключение из правил.

Лапароскопия осуществляется через катетер в мочеточнике. Он удерживает просвет и способен расширять почечную лоханку. Затем пациента фиксируют, брюшинное пространство заполняют газом, в  передней стенке живота делают проколы: в области пупка – для видеокамеры; в другие – размещают контейнер с инструментами.

Электроножницами пересекают мочеточник, артерию и вену и только потом удаляют сам орган. Извлекают почку через самый большой прокол (более сантиметра). Уже на вторые сутки пациент может самостоятельно кушать.

Послеоперационный период

Это один из важнейших этапов оперативного лечения пациента. Важны первые трое суток после операции, когда самочувствие пациента требует круглосуточного наблюдения: возможен подъем температуры, болевой симптом, состояние, напоминающее продрому. Необходим также контроль за оставленным в забрюшинном или плевральном пространстве дренажом.

В первый день – нельзя лежать на спине, резко двигаться, иначе могут разойтись швы. Подниматься с постели можно только на третьи сутки. Если рана болит, применяют обезболивающие. Первые глотки жидкости пациент делает через пару часов после оперативного вмешательства с разрешения врача. Вторые сутки – это время начала еды, можно пить бульон из курицы и жидкий йогурт. Запоры исключены, используют клизмы. Сразу же пациенту назначается атибактериальная терапия в целях профилактики осложнений. Курс – 14 дней. При нормальном восстановлении пациента выписывают на 16 день с рекомендациями по диете, и режиму труда и отдыха.

В постоперационном периоде необходимо восполнить кровопотерю, стабилизировать водный баланс и нормализовать количество электролитов, тщательно наблюдать за состоянием диуреза. Постоянно контролируют креатинин в крови. Повышение этого показателя свидетельствует в пользу осложнений на здоровой почке. Месяц носят специальный бандаж, поддерживающий мышцы поясничной области и живота. Секс разрешается через 1,5 месяца, также как и выход на работу.

Физические нагрузки ограничены, пищевой рацион рассчитывается индивидуально для каждого пациента лечащим врачом. Продолжительность периода реабилитации – до 1,5 лет, пока оставшаяся почка не адаптируется к новым условиям. Процесс этот может быть болезненным, поскольку оставшийся орган гипертрофируется. Окончание болей свидетельствует о том, что одна почка полностью начала работать за двоих.

Осложнения

Риск осложнений присутствует при любой операции. Нефрэктомия осложняется:

• Послеоперационными кровотечениями из сосудистой ножки или надпочечников (обвивной шов).
• Повреждением полой вены, требующим наложения сосудистого шва атравматичной иглой.
• Анафилаксией.
• Прединсультом и инсультом.
• Присоединением инфекции.
• Тромбоэмболией легочной артерии.
• Флебитом.
• Травмой брюшины, плевры.
• Застойной пневмонией.
• Парезом кишечника.
• Рецидивом опухоли.
• Возникновением спаек и грыж.
• Кишечным свищом.

Для того чтобы избежать нежелательных последствий, медицинскому персоналу и пациенту следует неукоснительно соблюдать рекомендации лечащего врача. В реабилитационном периоде показан МРТ-контроль, урография.

Прогноз

Он индивидуален для каждого пациента и зависит от первичного заболевания и вида нефрэктомии. Летальность после вмешательства укладывается в рамки 3%. Через пять лет после удаления карциномы выживает более 30% прооперированных. Лучший доступ при этом – торакоабдоминальный. Прооперированный туберкулез почек дает 30% летальность в течение 10 лет, что зависит от поражения оставшейся почки. Нефролитиаз и после операции рецидивирует в 2% случаев в течение пары лет.

Нефрэктомия может стать поводом для группы инвалидности, какой именно, определяет МСЭ. Учитывают: неспособность ухода за собой, отсутствие нормальной жизнедеятельности, рецидивы. Государство гарантирует социальную защиту инвалидам.