Техника дробления камней в почках

Дробление камней в почках (литотрипсия) осуществляется несколькими способами, все они неинвазивны.

[toc]

Виды

Разработка метода стала результатом поисков замены высокотравматичной и довольно опасной полостной операции на почках для лечения мочекаменной болезни. В литотриптерах применяются различные виды энергетических воздействий, которыми и дробят камни. В зависимости от того, каким образом происходит воздействие на конкремент, выделяют несколько видов литотрипсии. Среди них:

• дистанционный ударно-волновой метод;
• трансуретральная литотрипсия;
• чрескожный метод.

Какая методика необходима в конкретном случае, определяет лечащий врач на основании результатов диагностических исследований. После определения локализации, химического состава и физических характеристик конкрементов врач предлагает пациенту метод дробления.

Наиболее распространённым показанием к назначению литотрипсии является выход камней в мочевые пути. Образования, размеры которых не превышают 250 мм, могут быть раздроблены дистанционным методом. При высокой плотности, сложной, причудливой форме конкремента и его локализации в верхних отделах мочевыводящих путей рекомендуется прибегнуть к трансуретральному методу дробления. Большие конкременты необычных форм, со множеством отростков, напоминающих кораллы, рекомендуется удалять методом перкутанного вмешательства.

Специфического подготовительного этапа перед проведением литотрипсии не требуется. Пациент проходит стандартное обследование, сдают общеклинические анализы крови и мочи, а также анализы для установления возможных инфекционных заболеваний. Если необходимо воспользоваться чрескожным методом литотрипсии, пациента обследуют на предмет возможных противопоказаний к анестетикам. Всем больным в обязательном порядке назначается электрокардиограмма, флюорография, коагулограмма.

Для предотвращения инфицирования, как правило, назначается непродолжительный курс антибактериальных препаратов. Врач даёт пациенту рекомендации относительно соблюдения режима потребления жидкости, необходимого для лучшего выхода измельчённых конкрементов по мочевыводящим путям.

Дистанционный ударно-волновой метод

Литотрипсия, осуществляемая дистанционным способом, является самой безопасной, распространённой и часто назначаемой из всех методик дробления камней. Оборудование и специалисты с необходимой квалификацией для её проведения, есть во всех более или менее крупных медучреждениях со специализированными урологическими отделениями.

Конкремент измельчают посредством удара волновой энергией, генерируемой литотриптором, находящемся на некотором расстоянии от пациента. Процесс происходит под контролем ультразвука или рентгенографии, врач фокусирует направление удара волны на проекцию предполагаемой локализации камня на поверхности тела пациента. Ударная энергия волн приводит к тому, что конкремент разрушается на осколки. Эти образования обладают такими размерами, которые позволяют им спокойно преодолеть мочевыводящие пути.

При проведении дистанционной литотрипсии пациент не нуждается во введении сильнодействующих анестетиков, процедура проходит без нарушения целостности кожных покровов.
Ограничивает применение дистанционного метода дробления камней невозможность раскалывать образования, обладающие большими размерами или высокой плотностью. У более ранних литотриптеров возможности ограничивались небольшими конкрементами, не превышающими 150 мм. Современными приборами можно производить воздействие на камни до 250 мм в диаметре.

К плюсам дистанционного ударно-волнового метода можно отнести:

• отсутствие необходимости нарушать целостность кожных покровов;
• проведение манипуляции без применения общей анестезии;
• отсутствие необходимости в госпитализации пациента для проведения литотрипсии;
• короткий период восстановления и хорошая переносимость пациентами;
• малая вероятность развития осложнений по сравнению с другими методиками дробления;
• возможность использования метода для лечения мочекаменной болезни у детей;
• широкая доступность метода (дистанционная литотрипсия обойдётся дешевле других методов).

Применять эту методику можно без предварительной подготовки, что делает возможным её использование для оказания пациентам экстренной помощи.

К минусам дистанционной литотрипсии относят:

• высокая вероятность повреждения ударной волной тканей почки и соседних тканей (это происходит примерно в 90% случаев, последствием таких травм является гематурия);
• высокий риск повторного образования конкрементов, часты рецидивы мочекаменной болезни, особенно, если у пациента обнаружено несколько конкрементов;
• отсутствие возможности дробить образования с высокой плотностью, а также камни больших размеров.

Дистанционная литотрипсия имеет ряд противопоказаний. Не назначают процедуру, если:

• пациент страдает нарушениями свёртываемости крови или принимает медикаментозные средства, влияющие на состав крови и способствующие её разжижению, без возможности их отмены;
• искривление позвоночного столба и другие нарушения опорно-двигательной системы, затрудняющие фокусировку ударной волны на предполагаемой локализации конкремента;
• избыточная масса тела, ожирение от второй степени и выше, по той же причине, что и в предыдущем пункте;
• гнойные воспаления в острой фазе, протекающие в организме, тяжелые инфекционные поражения, такие как туберкулёз;
• наличие в почке опухоли, помимо камней;
• хронические патологии желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;
• тяжёлые лёгочные и сердечные заболевания в стадии декомпенсации;
• наличие у пациента имплантата для кардиостимуляции.

Людям с заболеваниями сердца и имплантированными кардиостимуляторами на сегодняшний день в некоторых клиниках уже могут повести дробление конкрементов дистанционным методом. Литотрипторы совершенствуются, и современные аппараты уже можно использовать для этой категории пациентов.

Не проводят процедуру в период менструации, и конечно, женщинам, ожидающим ребенка категорически противопоказано ударно-волновое лечение мочекаменной болезни.

Длится проведение сеанса дистанционной литотрипсии примерно час. За это время пациенту наносят до восьми тысяч волновых ударов. В момент, когда ударная волна достигает тела пациента, он испытывает дискомфорт и даже болезненность, это зависит от болевого порога конкретного человека. В любом случае процедуру приятной не назовёшь, даже при использовании литотриптеров последних поколений. Для того чтобы помочь пациенту легче перенести процедуру, её начинают с даров волнами невысокой интенсивности, оставляя между воздействиями довольно большие временные промежутки. Далее интенсивность ударов постепенно наращивается, а периоды между ними становятся всё короче.

Если литотрипсия прошла успешно, то через некоторое время осколки камней начинают покидать организм пациента посредством мочевыводящих путей.

У метода дистанционной литотрипсии преимуществ намного больше, чем недостатков. Это делает её одной из самых распространенных процедур среди прочих методов дробления камней. Несмотря на широкое использование, после проведения литотрипсии есть некоторая вероятность развития осложнений. Самыми часто встречающимися являются:

• внутренние кровотечения, являющиеся следствием разрыва сосудов в почке, образование гематом в паренхиме органа (такие осложнения являются результатом проигнорированных или не выявленных почечных воспалений, расстройств, связанных с нарушением свёртываемости, проведения процедуры в период месячных);
• перекрытие мочевыделительных путей осколками конкремента, приводящий к острой задержке мочи;
• невыход осколков камня по мочевым путям наружу, такие образования могут спровоцировать рецидив заболевания, разрастаясь снова.
  Гематурию считают не осложнением ударно-волновой литотрипсии, а, скорее, побочным эффектом, так как появление кровяных примесей в урине происходит почти у каждого больного, прошедшего процедуру. Как правило, интенсивность кровотечения невелика, и при корректном проведении манипуляции, выделение крови прекращается уже на следующий день.

Трансуретральный или контактный метод

Локализация и характеристики конкрементов не всегда позволяют использовать ударно-волновую литотрипсию, поэтому разработаны и другие методики дробления камней. Одним из них является контактная литотрипсия, когда доступ к образованию осуществляется посредством неинвазивного эндоскопического вмешательства через мочеиспускательный канал.

Эта методика осуществляется под спинальным или общим наркозом, так как введение эндоскопа и сама процедура достаточно болезненны. После проведения вмешательства в уретру пациента устанавливается временный расширитель, стент, облегчающий выход осколков.

Воздействие осуществляется лазером или ультразвуком, генератор которого находится на конце трансуретрального эндоскопа. Применение этого прибора позволяет специалисту, проводящему процедуру, точно установить локализацию конкремента и воздействовать на него целенаправленно. Кроме того, эндоскопическая техника позволяет дробить камни непосредственно в паренхиме почки, а также удалять осколки, не дожидаясь их естественного отхождения.

Дробление камней в почках ультразвуком или лазерным лучом обладает несомненным преимуществом перед ударно-волновым методом, так как при его использовании не происходит механического повреждения органов, на которые направлено воздействие, и соседних тканей. Кроме того, ультразвуковая волна и лазер обладают высокой интенсивностью действия, что позволяет применять методику для разрушения конкрементов с высокой плотностью и большими размерами.

Трансуретральная литотрипсия является сравнительно недавно применяемым методом. Недостатком использования ультразвуковых литотриптеров можно назвать довольно низкую эффективность в отношении чрезмерно плотных конкрементов, а также большую продолжительность процедуры, особенно при множественных камнях. Однако метод безопасен, позволяет немедленно эвакуировать осколки из организма, и не повреждает ткани, на которые производится воздействие.

Лазерное дробление имеет плюсы даже по сравнению с ультразвуковой трансуретральной литотрипсией. К ним относят:

• возможность раскалывать камни, обладающие сложными размерами и большой плотностью;
• отсутствие образования спаек и рубцов;
• применение метода почти всегда обеспечивает удаление всех мельчайших осколков, что значительно снижает вероятность рецидивов мочекаменной болезни.

Общим преимуществом лазерного и ультразвукового метода трансуретральной литотрипсии является отсутствие необходимости помещать пациента в стационар на продолжительное время. Уже через сутки после проведения манипуляции при отсутствии осложнений пациента выписывают. Как правило, при неосложненном течении заболевания достаточно одного сеанса.

В качестве подготовки больному назначают недлительный курс антибактериальных препаратов для предупреждения возможного инфицирования.

Перкутанный метод

Этот метод относится к малоинвазивным вмешательствам. При больших размерах и сложных конфигурациях конкрементов дистанционная и трансуретральная литотрипсия противопоказана, так как может спровоцировать негативные последствия.

Для осуществления доступа к образованию необходимо проколоть кожный покров. Прокол делают в области поясницы, в проекции почки и предполагаемой локализации камня. Через прокол специалист вводит эндоскоп и разрушает конкремент. Эта процедура стала полноценной заменой открытой операции.

Несмотря на малую травмоопасность метода, пациенту требуется общая анестезия и некоторый период пребывания в стационаре для наблюдения медицинским персоналом. Для предотвращения возможного инфицирования тканей проводится курс антибиотикотерапии.

Перед проведением вмешательства пациенту необходимо сдать кровь для установления показателя свёртываемости. При приёме препаратов, оказывающих влияние на вязкость крови, требуется их отмена или замена. Перед манипуляцией за несколько дней нельзя принимать аспирин и подобные медикаментозные средства.

Среди противопоказаний к проведению чрескожной литотрипсии можно отметить:

• наличие у пациента нарушений опорно-двигательного аппарата, высокой степени ожирения, так как такие патологии затрудняют точное определение места необходимого прокола;
• острые гнойно-воспалительные процессы и серьёзные инфекционные болезни;
• наличие новообразований в паренхиме почки;
• хронические заболевания пищеварительного тракта в стадии обострения;
• декомпенсированные сердечные и лёгочные патологии.

После проведения перкутанной литотрипсии пациенту необходимо строго придерживаться рекомендаций лечащего врача: принимать назначенные медикаменты соблюдать режим потребления жидкости. Для облегчения отхождения осколков конкрементов необходимо пить не менее 1,8-2 литра воды в сутки. С этой же целью врачи советуют принимать горячие ванны и выполнять специальную гимнастику.

Заключение

Литотрипсия — эффективный метод избавления от мочекаменной болезни, но, как и почти все терапевтические методы, имеет свои недостатки. Для того чтобы снизить вероятность развития осложнений и избежать рецидивов, необходимо внимательно подойти к выбору медицинского учреждения и специалиста, которому можно довериться. Также нужно строго следовать всем выданным рекомендациям, иначе лечение обернётся усугублением заболевания.