Сужение уретры в результате воспаления

Стриктурой уретры (код по МКБ 10 N 35) называется её патологический стеноз, ведущий к нарушению мочеиспускания.

1111

[toc]

Стеноз уретры, классификация

Стриктура уретры или патологическое сужение мочеиспускательного канала встречается у 0,5% женщин и 1,5% мужчин, которые в большей степени подвержены данному заболеванию в связи большей протяжённостью уретры и её более сложным строением.

В основе разновидности классификации стеноза мочевыводящего канала лежат различные критерии:

Согласно этиологическим признакам стеноз бывает врождённым и приобретённым (ятрогенным, травматическим или воспалительным).
По течению стеноз уретры подразделяется на первичный, рецидивный и осложнённый (абсцессом).
Согласно топографическим признакам различают стеноз передней или задней части канала. У мужчин расположение стеноза удобнее указывать в соответствие с анатомическим строением уретры – в простатическом, мембранозном (в мочеполовой диафрагме), бульбарном, пенильном или головчатом отделах.
По количеству выделяют солитарный и мультифокальный стеноз.
Нарушение проходимости бывает либо частичным, либо полным, которое расценивается как его облитерация.
Стриктура уретры бывает короткой (до 1 см), средней (1-2 см) и длинной (более 2 см). При стенозе более 66% мочевыводящего канала говорят о его субтотальном характере. При стенозе 100% мочевыводящего канала говорят о тотальной стриктуре.

Причины появления

К причинам стеноза мочевыводящего канала относят:

Врождённые стриктуры (≈2%), обычно вызываются передним клапанным сужением уретры.

Приобретённые стриктуры появляются вследствие:

Травм (≈70%). Обычно это травмы тупыми предметами, автотравмы, термические и химические альтерации, приводящие к посттравматическим изменениям канала. Нередки травмы, вызванные проникающими ранениями или переломом тазовых костей.
Воспалительных процессов различной этиологии (≈15%), в том числе, вследствие инфекционных поражений (хламидиями, гонококками или трепонемами), опухолевых процессов, введением в просвет канала раздражающих средств (в качестве самолечения).
Метаболических нарушений (артериальной гипертензии, нарушения обмена углеводов).
Ятрогеннных причин (≈13%). Чаще других повреждения вызываются некорректными урологическими манипуляцими или являются осложнением оперативного лечения органов мочеполовой системы (катетеризация, цистоскопия, дробление уролитов). У женщин ятрогенный стеноз может явиться следствием родовых травм и гинекологических операций. К ятрогенным причинам также относятся последствия лучевой терапии.
Неясных причин. Такая разновидность приобретённых стриктур называется идиопатической.

Патогенез стеноза уретры включает следующие фазы:

Альтерация уротелия и слизистой.
Появление мочевых затёков.
Присоединение вторичной инфекции.
Пролиферация и разрастание соединительной ткани, приводящая к стриктуре.

Симптомы

Ключевым симптомом стеноза мочевыводящего канала является невозможность адекватно осуществлять мочеиспускание. Микция сопровождается слабым током мочи и её разбрызгиванием, напряжением мускулатуры живота и ощущением не полностью опорожнённого мочевого пузыря. Изредка наблюдается полная блокада оттока мочи. Стеноз уретры может сопровождаться болями внизу живота, а также во время микции, дискомфортом при дефекации, появлением крови в урине или сперме, снижении силы выброса эякулята.

Принципы диагностики

Диагностику гипотетического стеноза уретры начинают с описания и оценки жалоб, сбора анамнеза и выявления симптоматики, после чего проводится рутинное урологическое обследование (у мужчин – обязательное ректальное пальцевое исследование состояния простаты).

Для выяснения причины стеноза при наличии признаков, указывающих на воспалительную природу заболевания, применяют:

Общий анализ мочи
Бакпосев (имеет значение для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам)
Полимеразную цепную реакцию
Прямую иммунофлюоресценцию.

В целях получения объективной информации о характере стеноза могут использоваться урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, видеоуродинамическое исследование, а также УЗИ мочевыводящих путей.

Рентгенологические характеристики стеноза предоставляют урография, уретрография, компьютерная томорафия, а также антеградная и мультиспиральная компьютерная цистоуретрография. Для уточнения клинической картины возможно использование рентгеноконтрастных методик. При необходимости проводят МРТ с контрастными агентами.

Для получения биопсии (на предмет исключения или подтверждения малигнизации) и визуализации области стеноза используются уретроскопия и цистоскопия.

Методы лечения

Согласно образному выражению, «диагноз является формулой лечения».

При наличии непротяжённых стенозов лечение может начинаться с механической дилатации канала бужами-дилататорами или баллонными катетерами. К недостаткам методики относится значительная частота рецидивов (≥50%).
При наличии высокой вероятности рецидива возможна установка уретрального стента. Их обычно применяют при непротяжённых (до 5 мм) стенозах в бульбарном и бульбомембранозном отделах. Ограничивает применение данного метода их частое смещение. Стенты могут быть временными либо постоянными. Последней модификацией стентов является их биорезоптивная разновидность. Биорезоптивные стенты изготавливаются из саморассасывающихся материалов и характеризуются относительно меньшим числом послеоперационных осложнений.
При стенозах мочевыводящего канала протяжённостью 5-10 мм, локализованных в бульбарном или бульбомембранозном отделах, в целях расширения просвета допускается внутренняя уретротомия. Такого рода вмешательство выполняется с использованием эндоскопических методик. Вариантом метода является лазерная (неодимовая) уретротомия. При наличии стриктур более 10 мм коагуляция рубцовой ткани производится в нескольких местах. Недостатком использования лазера является высокая вероятность повреждения здоровых тканей. В качестве альтернативы лазеру может использоваться радионож.
При стенозах протяжённостью 1-2 см применяется открытая резекция уретры с последующей пластикой по типу анастомоза «конец в конец».
При стенозах протяжённостью более 2 см иссечение стриктуры сопровождается пластикой с применением трансплантатов из сходных по строению тканей пациента (дермы крайней плоти или слизистой щеки). Частота рецидивов при таком виде лечения колеблется в пределах 10%.
При остро развившейся непроходимости мочевыводящего канала в качестве симптоматической меры используется цистостомия.

Перед оперативным лечением по показаниям возможно назначение в профилактических целях антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры.

2222

Реабилитация

Лечение стеноза мочевыводящего канала может быть только хирургическим. Особенности прохождения периода реабилитации определяются характером и объёмом проведённого оперативного вмешательства. После внутренней уретротомии пациенту ставится катетер, обычно на одну неделю. В целях соблюдения асептики пациент должен использовать антисептические растворы.

Для профилактики рецидивов уролог может назначить антибиотики с широким спектром действия либо уросептики.

Для ускорения регенерации используются физиотерапевтичекие процедуры (гальванизация, воздействие магнитными полями). Во время прохождения восстановительного периода также следует воздерживаться от половых контактов.

По поводу соблюдения специальной диеты существуют две различные точки зрения:

Согласно первому подходу считается целесообразным на этапе реабилитации уменьшить нагрузку на почки. В этой связи показано исключить из меню продукты, обладающие мочегонным эффектом (диета №7). К числу «нежелательных продуктов» относят: алкоголь содержащие напитки, арбузы, солёные продукты, копчёности.
Согласно второй точке зрения специально ограничивать количество потребляемой жидкости не стоит. Более того, полезно принимать отвары мочегонных трав из расчёта 100 мл 3 раза в день натощак курсом по 10 дней.

Какой из выше предложенных рекомендаций пользоваться, определяется характером и объёмом оперативного вмешательства, а также диагнозом и сопутствующими заболеваниями пациента.

Осложнения

Наиболее распространёнными осложнениями стеноза уретры являются:

Инфекционные заболевания мочевыводящих путей и половых органов.
Уросепсис.
Образование свищей, чаще – к прямой кишке.
Образование уролитов в мочевом пузыре или мочевыводящем канале.
Дивертикулёз мочевого пузыря.
Гипертрофия мочевого пузыря со снижением сократительной функции.
Полная блокада оттока урины с развитием гидронефроза и почечной недостаточости.

К типичным осложнениям послеоперационного периода относятся:

Рецидив стеноза или облитерация уретры
Пропитывание мягких тканей кровью – транссудация
Увеличение у мужчин размеров пениса с последующим замещением губчатой ткани соединительной
Смещение установленного стента с формированием выраженного болевого синдрома.

Прогноз и профилактика

Для профилактики после лечения стеноза показано наблюдение у уролога не реже одного раза в год, а также контроль над динамикой мочеиспускания.

Важным аспектом профилактики стеноза является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, передающихся половым путём (инфекционных уретритов), а также выбора щадящих методов при необходимости проведения эндоуретральных процедур.