Особенности гепаторенального синдрома

Гепаторенальный синдром – это стремительно прогрессирующее нарушение почечной функциональности, приводящее к острым и хроническим формам недостаточности органа. Он развивается на фоне асцита, цирроза, острых вирусных гепатитов, опухолевых новообразований, операций на желчном пузыре и других печеночно-почечных патологий. Симптокомплекс включает уменьшение количества мочи, периферическое увеличение объема брюшной полости, желтушность склер глаз и кожи, покраснение дермы, проявление ксантом, звездочек и сеток сосудов, слабость, тошноту и другие признаки. Выявить или подтвердить болезнь можно также с помощью лабораторных анализов мочи и крови, биопсии почек, УЗИ, доплерографии.

1111

[toc]

Дополнительные меры

Для назначения эффективных терапевтических мероприятий во время исследования состояния пациента необходимы дополнительные мероприятия по исключению гиповолемии, септического шока, дисбаланса электролитов, почечных болезней и сужения мочеточников. В лечебных целях выбирают агонисты вазопрессина, вазоконстрикторы, антиоксиданты, симпатомиметики, альбумин, антибактериальные, витаминные и другие вспомогательные средства. Кроме того, для устранения патологии и причин ее развития может понадобиться оперативное вмешательство, гемодиализ.

Диетическое питание и своевременные терапевтические действия помогут предупредить прогрессирование болезни и повысить шансы на благоприятный исход. В ином случае прогноз неутешителен, возникают осложнения, приводящие к ухудшению состояния пациента вплоть до летального исхода.

Определение синдрома

Первичное поражение печени в тяжелой форме может привести к функциональной почечной недостаточности, называемой гепаторенальным синдромом. Оно прогрессирует в результате обострения хронических болезней органов пищеварительной и мочевыделительной систем, которые приводят к нарушению фильтрации в клубочковом аппарате, сужению кровеносных сосудов почек и увеличению их просвета. Таким образом, патология почти не меняет почки, а только провоцирует сокращение клеток соединительных структур между капиллярами сосудистого клубочка органа.

Обозначают гепаторенальный синдром по МКБ 10 номером К76.7 в классе K76 «Другие болезни печени», которые находятся среди патологий пищеварения. Он чаще всего диагностируется у людей старше 40 лет с повышенным давлением в портальной печеночной вене.

Классификация

Согласно распространенной классификации выделяют два типа печеночно-почечного синдрома:

1 тип болезни протекает стремительно, развивается от 2 недель до полугода на фоне обострения состояния больного. Возникает такой гепаторенальный синдром при циррозе, тяжелом алкогольном гепатите, воспалении брюшной полости бактериального происхождения, кровотечениях в желудочно-кишечном тракте и удалении жидкости при парацентезе. Желтуха, коагулопатия, артериальная гипотония отягощают течение болезни.
2 тип прогрессирует медленнее, и в меньшей степени поражает органы. Зачастую появляется под влиянием стойкого асцита (скопление свободной жидкости в брюшной полости), при наличии ишемии. Способен вызывать осложнение в виде синдрома 1 типа и другие почечные патологии.

Причины и факторы риска

Причинами развития гепаторенального синдрома могут выступать:

острая или хроническая печеночная недостаточность, структурное изменение паренхимы органа;
патологии органа, возникающие вследствие отсутствия или заращения каналов желчевыводящих путей;
опухолевые новообразования в локации пищеварительной и мочеполовой систем;
чрезмерное потребление парацетомолсодержащих препаратов;
цирроз и гепатит, возникающие при злоупотреблении алкоголем;
скопление большого количества жидкого субстрата в брюшине с ее воспалением (асцит, перитонит) и операции по выведению жидкости без применения альбумина;
желудочно-кишечные кровотечения при варикозном расширении вен;
печеночно-почечные травмы, операции на них и на органах желчевыводящих, мочевыводящих путей;
аутоиммунный гепатит, разрушающий клетки органа, и другие патологии.

Нарушения функциональности органов пищеварения и мочевыведения могут быть спровоцированы плохим питанием, длительным приемом диуретических средств, гипотонией и нарушением кровообращения, скачками креатинина и азота в крови, недостатком натрия и избытком калия в организме. Среди факторов риска также нарушение фильтрационной способности ренального клубочкового аппарата, что приводит к ухудшению состава крови.

Механизм развития болезни

Патогенез гепаторенального синдрома сопровождается протеканием таких процессов в организме:

нарушается кровообращение в почках и фильтрационные способности клубочкового аппарата, вследствие чего повышается содержание в крови азотистых и других продуктов обмена, выводимых почками;
повышается давление в воротной вене, увеличивается просвет артерий и возникает эффект минералокортикостероидов, вследствие чего снижается выделение натрия;
при большой задержке натрия увеличивается активность ренина, влияющего на регулировку кровяного давления, повышается содержание в крови гормонов альдостерона и норэпинефрина;
увеличивается количество креатинина в крови в 2 и более раз, что приводит к нарушению воспроизводства энергии;
нарушается белковый обмен с выделением его конечного продукта распада – мочевины, количество которой снижается;
уменьшается выделение свободной воды как конечного продукта метаболизма, что может привести к уменьшению ионов натрия в плазме крови и водно-электролитному дисбалансу;
снижается синтез простагландина Е2, простациклина и калликреина, способствующих снижению артериального давления и тонизированию сосудов, уменьшающих риск образования тромбов.

Симптоматика

Во время развития болезни могут проявляться такие симптомы:

уменьшение выделения мочи;
снижение аппетита, изменение вкусовых предпочтений;
постоянная ослабленность и легкая утомляемость;
пожелтение склеры глаз и кожи;
покраснение дермы с расширением капилляров и проявлением звездочек сосудов;
увеличение объема живота, селезенки, гепатомегалия;
отечность лица и конечностей;
расширение поверхностных вен;
появление околопупочной грыжи;
деформирование суставов пальцев ног и рук;
увеличение молочных желез у мужчин.

Методы диагностики

Диагностика гепаторенального синдрома проводится в несколько этапов:

Исследование клубочкового аппарата и его способности к фильтрации;
Подтверждение диагноза с исключением гиповолемии, септического шока, бактериального перитонита и других печеночно-почечных патологий.

2222

Для подтверждения диагноза могут применяться такие диагностические инструменты:

осмотр врачом с пальпацией живота позволит выявить увеличение брюшины и отдельных органов;
клинический анализ крови с оценкой гематокрита, количества тромбоцитов и лейкоцитов, мочи на количество эритроцитов и белка;
биохимическое исследование мочи и крови на уровень креатинина (при гепаторенальной патологии он превышает 133 ммоль/л в крови и 106 мкмоль/л в урине) и натрия (норма до 135 ммоль/л в крови, 260 ммоль/сут в моче);
измерение суточного объема выделяемой урины (диуреза);
УЗИ почек для исключения патологий их паренхим и сужения мочеточников;
допплерография, позволяющая просканировать кровоток в крупных и средних сосудах с применением ультразвуковых волн;
почечная биопсия применяется в крайнем случае, для определения происхождения патологии в органах.

Терапия синдрома

Лечением гепаторенального синдрома занимаются: нефролог, уролог, гастроэнтеролог определяют патологии органов ЖКТ, а хирург и реаниматолог занимаются пациентом при необходимости оперативного вмешательства и поддержания его жизненных функций.

Для терапевтических целей пациенту назначается внутривенное введение препаратов:

агонисты антидиуретического гормона вазопрессина (Терлипрессин, Реместип) регулируют удержание воды в организме и сужение кровеносных сосудов;
вазоконстрикторы (Сандостатин, Октреотид) являются аналогом вазопрессина;
антиоксиданты (Ацетилцистеин) повышают защитные функции, помогают при передозировке парацетамолсодержащими средствами;
симпатомиметик Допамин нужен для увеличения выделения норадреналина;
Альбумин нормализирует объем циркулируемой крови и предотвращает гиповолемию;
антибактериальные средства (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Ко-Тримоксазол) при бактериальном перитоните, асците комбинируют с альбумином;
физраствор обессоленного альбумина или плазмы крови повысит объем циркулирующей в сосудах крови, поможет предотвратить сердечную недостаточность и стабилизировать отток мочи.

До полного выздоровления больной находится на стационаре в отделении интенсивной терапии, ему назначается постельный режим и специальная диета по типу стола №5:

отказ от животных белков, жиров, клетчатки;
исключение спиртосодержащих веществ;
сокращение потребления жидкости до 1,5 л;
ограничение белковой пищи, соли;
употребление продуктов щадящей обработки;
дробное питание.

Эффективным терапевтическим методом является гемодиализ – внепочечное очищение крови с удалением из нее токсинов и продуктов обмена. При этом кровь пропускается через специальный фильтрующий аппарат «искусственная почка». Процедура позволяет восстановить водно-электролитный баланс, удалить избыток воды из организма, устранить отечность, понизить артериальное давление, подготовить пациента к трансплантации почки.

Если болезнь прогрессирует не более 3 лет и отсутствует эффективность других терапевтических действий, может проводиться пересадка больного органа. Особенно актуален такой метод для пациентов с 1 типом гепаторенального синдрома.

Предупреждение синдрома

Чтобы предотвратить развитие гепаторенального синдрома, стоит своевременно лечить печеночно-почечные патологии. Кроме того, стоит придерживаться таких рекомендаций:

в профилактических целях поддерживать здоровый рацион, умеренно потреблять алкогольные напитки, отказаться от курения;
после проведения лапароцентеза, прокола брюшной стенки для исследования содержимого полости, корректировать содержание белков плазмы;
при наличии асцитической жидкости в брюшине избегать или ограничивать прием диуретических средств;
контролировать водный и электролитический баланс;
своевременно лечить инфекционные печеночно-почечные патологии.

Прогноз

Прогноз заболевания при несвоевременном лечении неблагоприятный – при синдроме 1 типа летальный исход может наблюдаться в течение 10–14 дней, а при вялотекущей патологии 2 типа – через 3–6 месяцев. Продлить жизнь пациенту на 3 года позволит трансплантация органа, которая помогает 60% больным. В ином случае улучшение работы почек наблюдается только у 4–10% пациентов, зачастую с развитием гепаторенального синдрома на фоне вирусного гепатита.