Недержание урины после удаления простаты при раке, аденоме, гиперплазии

Карцинома простаты диктует проведение радикальной простатэктомии, но одной из самых серьезных и деликатных проблем в постоперационном периоде становится недержание мочи после удаления рака простаты (80% случаев). ТУР (трансуретральная резекция простаты) дает значительно меньше таких осложнений за счет своей малой инвазивности (эндоскопическое, щадящее вмешательство) и применения на ранних стадиях, патологических изменений в предстательной железе. Сохранение иннервации простаты, вывод из-под удара основных нервных стволов, минимальное травмирование уретры гарантирует снижение риска развития энуреза.

[toc]

Почему возникает?

Неконтролируемое мочеиспускание – полиэтиологичное осложнение, приводящее к значительному снижению качества жизни пациента, требующее к себе особого внимания. Инконтиненция – симптомокомплекс, все причины формирования которого принято делить на предоперационные и возникающие в ходе оперативного вмешательства.

Предоперационные

Прежде чем назначить простатэктомию или ТУР, врачи проводят полное клинико-лабораторное обследование пациента и только с учетом полученных данных решают вопрос о виде операции. Именно на этом этапе выявляются все провоцирующие энурез моменты:

• Возраст.
• Присутствие в анамнезе дизурии.
• Уровень онкомаркера простаты – ПСА (простатический специфический антиген) в сыворотке крови.
• Состояние свертывающей системы крови с процентным содержанием сывороточного железа, способного в постоперационный период провоцировать анемию и ослабление иммунитета.
• Размеры простаты (опухоль или простатит).
• Вес пациента. Это особенно серьезный показатель, поскольку после операции «тяжеловесам» требуется в два-три раза больше времени на реабилитацию, поскольку недостаток физической активности, ассоциируемый с ожирением, приводит к снижению тонуса тазовых мышц.

Постоперационные

К ним относят все отрицательные моменты, развитие которых возможно в ходе операции:

• Кровопотеря.
• Сохранность нервных стволов и окончаний простаты.
• Целостность уретры и мочевого пузыря (его шейки) длина постоперационной культи.
• Опыт хирурга.
• Техника операции.
• Потенциальные возможности организма пациента к восстановлению.

Виды простатэктомии

При предоперационной подготовке главным вопросом, на который предстоит ответить хирургу, является способ хирургического вмешательства. Видов простатэктомии несколько, и каждый имеет свои преимущества и недостатки. Поэтому выбранная врачом методика, которая определяет во многом риск развития осложнений, зависит от опыта врача, его квалификации и профессионализма. Обычно ход операции обсуждается с анестезиологом, поскольку любая из выбранных методик предполагает общий наркоз, влияющий на состояние пациента.

Кроме того, готовится ПИТ или специально оборудованная послеоперационная палата. Это зависит от сложности предполагаемого вмешательства, его планируемого результата, общего состояния оперируемого. Период реабилитации требует постоянного медицинского сопровождения. Современная урология использует для удаления простаты при раке, аденоме, гиперплазии следующие виды операций.

Позадилобковая простатэктомия

Осуществляется десятисантиметровый разрез внизу живота от пупка до лобка. Раздвигаются прилежащие ткани, выделяются семенные пузырьки железы. Перевязываются кровоснабжающие простату сосуды, после чего удаляют весь орган или его пораженную часть. Врач пытается по максимуму сохранить нервные пучки простаты, поскольку именно они контролируют мочеиспускание и эрекцию.

Мочеиспускательный канал подшивается к мочевому пузырю, проводится катетеризация для выведения мочи. При неосложненной операции реабилитация занимает неделю. Функция мочевыведения восстанавливается и катетер удаляется.

Промежностная простатэктомия

Эта радикальная операция осуществляется при развитии злокачественной опухоли простаты 1-2 степени с отсутствием метастазирования. Условием проведения операции по этой методике является объем железы не более 50 см³ (100 г) и отсутствие вовлеченных в патологический процесс лимфоузлов, подлежащих удалению. В начале операции делают горизонтальный разрез от мошонки до анального отверстия. После чего выполняются все манипуляции для выделения семенных пузырьков.

Санируют кишечник на случай повреждения ректум, восполняют кровопотерю и контролируют потерю жидкости с целью исключения дизурии. Ноги бинтуют эластическим бинтом и вводят внутривенно Гепарин для профилактики тромбозов. Выделяют сухожилия тазовых мышц и нервные стволы, затем иссекают простату.

Радикальная лапароскопия

Это современная щадящая операция удаления простаты. С помощью лапароскопа с видеокамерой на конце через надрезы в нижней трети живота вводится эндоскоп и хирургические инструменты. Видеокамера контролирует все действия хирурга. Специальными ножами отделяется простата от близлежащих органов и иссекается частями с минимальным травмированием тканей. Такая инновация значительно сокращает реабилитационный период и возможные осложнения.

Лапароскопия с использованием комплекса «Да Винчи»

Это инновационная методика с использованием робототехники и микрохирургических инструментов. Они заменяют руки и глаза хирурга. На экране аппарата оперирующий врач видит трехмерное изображение операционного поля, многократно увеличенное в размере. Это позволяет хирургу с максимальной точностью проводить необходимые манипуляции. Робот действует четко, подавляя возможный неконтролируемый тремор рук врача в ходе оперативного вмешательства. Доступ осуществляется через входные отверстия на передней брюшной стенке.

Ювелирная точность автоматического ассистента позволяет выполнить удаление простаты и близлежащих лимфатических узлов (при необходимости), не затронув нервные пучки и окончания, отвечающие за мочеиспускание и эрекцию. После извлечения пораженной железы осуществляют анастомозирование мочевого пузыря и уретры. Такая операция имеет ряд преимуществ:

• Атравматичность с минимальной кровопотерей.
• Практически полное отсутствие осложнений.
• Быстрое восстановление функции мочевыделения при сохранности эректильной составляющей.
• Короткий период реабилитации.
• Хорошая переносимость операции пациентами разных возрастов и весовых категорий.

Лапароскопия по методу «Да Винчи» на сегодня является наиболее предпочтительной среди всех видов оперативных вмешательств, но она тоже имеет свои ограничения, и ее стоимость на сегодня достаточна высока, тогда как другие операции простатэктомии, в том числе и лапароскопические, осуществляются бесплатно по полису ОМС.

ТУР (трансуретральная резекция простаты)

До сих пор речь шла об операциях с трансабдоминальным доступом. Но есть и операции на железе, которые выполняются через уретру. Это современный способ удаления пораженного участка простаты при аденоме.

Суть ТУР заключается в следующем:

• Под общей анестезией в уретру вводится резектоскоп – эндоскопическая трубка с диаметром в 1 см. В нем находятся: видеокамера, источник света, электропетля для удаления гиперплазированного участка и система орошения для вымывания остатков пораженных и отсеченных тканей.
• Иссечение осуществляется послойно под контролем видеоизображения, что позволяет свести к минимуму травматизм нервов и кровеносных сосудов.
• Размер опухоли значения не имеет, поэтому ТУР считается «золотым стандартом» в урологии.

Никаких анастомозов и длительной реабилитации при данной методике нет.

Операция с зеленым лазером

Это инновационная разновидность ТУР, которая осуществляется лазерным лучом с длиной волны 532 нм. Вводится лазер с помощью эндоскопа через уретру. Он вапоризирует с помощью температуры гиперплазированные участки простаты. При этом часть жидкости железы, на которую воздействует лазер, приобретает газообразное состояние и испаряется вместе с пораженной тканью. На следующий день после операции пациент выписывается домой. Процедура практически не имеет осложнений и прекрасно переносится пациентами, но доступна она пока только жителям мегаполисов. В планах государства к 2020 году сделать ее общедоступным методом лечения.

Восстановление мочеиспускания после простатэктомии без лечения

Поскольку недержание мочи после простатэктомии является проблемой социальной дезадаптации, ее коррекция представляет собой важнейшую задачу современной медицины. Однако возможно восстановление всех функций мочеполовой системы после операции и без лечения. Вероятность этого определяется врачом при подготовке к операции, когда он составляет план ведения пациента и делает возможные прогнозы на течение постоперационного периода. При этом учитывается доброкачественность процесса, подлежащего коррекции: онкозаболевание или гиперплазия.

Первое время (от нескольких дней до недели) пациент не в состоянии жить без катетера, использование которого подразумевает ряд правил, неукоснительно выполняемых медицинской сестрой. После удаления гибкой трубочки из мочевого пузыря может присутствовать чувство боли или жжения при мочеиспускании, частые и мощные позывы к нему без выделения мочи, дизурия и недержание урины. Причем, энурез проходит спустя 3 месяца, но может длиться и год. Это нормальный процесс восстановления без подключения специальной терапии. В это время показаны следующие вспомогательные методики:

• Тренировка мышц тазового дна по Кегелю.
• Диета с отказом от алкоголя.
• Электростимуляция нервных пучков.
• Прокладки специального назначения.

И только при безрезультативности всех этих способов контролирования мочеиспускания переходят к фармакотерапии.

Методы терапии

Консервативное лечение – комплексное. Минимальный курс терапии рассчитан на полгода или год. Составляющими метода являются:

• Отбор пациентов. На этапе предоперационного обследования выявляется гиперактивность детрузора (уродинамическое исследование) у пациентов, что является противопоказанием к операции и показанием к консервативному ведению больного.
• Сохранение во время операции пубопростатического связочного аппарата (элементы наружного сфинктера уретры). Только пациенты с таким качеством удаления простаты могут рассчитывать на эффективность консервативной терапии в постоперационном периоде.
• Упражнения, тренирующие мышцы тазового дна. Только сочетание такой тренировки с электростимуляцией и комплексом упражнений обратной биологической связи может дать желаемый эффект. После ТУР этот комплекс помогает пациентам восстановиться в течение двух недель, вместо одного месяца.
• Миостимуляция – метод экстракорпорального магнитного поля (магнитная индукция) как альтернатива электростимуляции.
• Фармакотерапия.  По результатам уродинамического исследования до 35% пациентов с недержанием урины имеют недостаточность сфинктеров мочевого пузыря (детрузоров), что в сочетании с гиперактивностью органа делает процесс контроля мочеиспускания практически невозможным. Цель терапии – восстановление сфинктерного аппарата.
• Радиоволновая терапия. Цель – восстановление внутреннего мышечного слоя тазовых органов пациента.
• Народные методы в коррекции энуреза используются только в качестве общеукрепляющей фоновой терапии.

Коррекция подтекания мочи

Такая проблема возникает при послеоперационных стриктурах уретры. Суть патологии в задержке опорожнения в бульбозном отделе мочеиспускательного канала и последующим выделением этих заблокированных остатков урины под действием силы тяжести или при движении. Эта проблема не угрожает жизни пациента, но резко снижает ее качество. Единственным способом ее решения является прием «сдаивания» урины после акта мочеиспускания перед помещением пениса в нижнее белье. Полезной может оказаться тренировка тазовых мышц.

Изделия медицинского предназначения для сбора и хранения мочи

Если консервативная терапия оказывается безрезультатной, то ничего другого, кроме использования специальных средств защиты кожи, белья, постельных принадлежностей от урины, не остается. Кроме того, они уменьшают вероятность неприятного запаха. К ним относятся:

• Абсорбирующие изделия (прокладки, пеленки, памперсы и трусы).
• Мочеприемники, которые крепятся к половому члену.
• Окклюзирующие устройства (пенильные клипсы или зажимы).

Следует заметить, что от использования этих изделий возникают дерматиты, эрозии, инфицирование уретры. Поэтому необходимо совершенствовать методы удаления простаты и повышать квалификацию оперирующих хирургов, чтобы избежать послеоперационных осложнений. Недержание мочи после удаления простаты – тяжелое состояние, требующее концентрации всех сил организма мужчины для его коррекции, поэтому лучше прибегать к профилактике заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью при первых признаках неблагополучия предстательной железы.