Симптомы и лечение ботулизма

Пищевая токсикоинфекция, возникающая при проникновении в пищеварительный тракт пациента ботулотоксина, характеризующаяся остротой процесса, специфической неврологической симптоматикой – это ботулизм. Его особенностью является патогенность не самого микроба, а его метаболита (токсина) и потенциальная опасность смерти, несмотря на проводимое лечение.

1111

Кроме того, независимо от того, что ботулотоксин (БТ) – самое ядовитое из всех существующих на планет веществ, он востребован в медицине для лечения большого количества заболеваний, в числе которых знаменитая мигрень. Известна роль БТ в борьбе с морщинами, косметологи не представляют себе современной практики без использования Ботокса – корректора кожных складок, способного долго не разрушаться при введении.

[toc]

Этиопатогенез

Заболевание впервые описано в конце XVIII века при отравлении группы из 13 человек кровяной колбасой. Шестеро из заболевших скончались. С этого случая в медицинскую практику вошел термин «botulus» — «ботулизм», что в переводе с латыни значит колбаса. Сегодня в мире фиксируется около 1000 случаев заболевания в год. Ботулизм не контагиозен, заражение происходит только во время употребления продуктов, инфицированных ботулиническим токсином. Это может быть варенье, соленья, консервированные продукты, мед.

Суть чрезвычайной опасности ботулотоксина для человека заключается в том, что он не просто плохо восприимчив к термообработке, но не нейтрализуется ферментами пищеварительного тракта, поэтому беспрепятственно осуществляет свое токсическое воздействие на желудок и кишечник.

Клостридии

Патогенные микробы, живущие и размножающиеся исключительно в бескислородной среде – это клостридии. Их основные характеристики аналогичны палочковидным жгутиковым простейшим, которые образуют споры и активно размножаются в представителях семейства Теплокровных. В момент дефекации животных споры оказываются в почве. Там они сохраняются годами, случайно попадая на продукты питания.

Но, только оказавшись в бескислородной среде, споры прорастают, микробы начинают размножаться, выделяя токсин. Поэтому наиболее криминальны для покупателей и домашних сладкоежек продукты в герметичной консервной упаковке. Бомбаж – сигнал опасности, употреблять такие консервы нельзя, ни при каких обстоятельствах!

Продукты, зараженные ботулотоксином, не меняют своих вкусовых качеств, запах, внешний вид, включая рыбный аромат. Об этом нужно просто знать. Очень редко БТ попадает в мед. Пчелы вместе с нектаром передают клостридии в соты. На основе продуктов пчеловодства готовят многие смеси, в том числе и для детского питания. Попав в кишечник ребенка, споры активируются и начинают выделять ботулотоксин, который может стать смертельно опасным для малыша. Еще реже встречается легочный, детский и раневой ботулизм, когда клостридии атакуют пациентов, проникая в организм непривычными путями.

Всего различают 8 типов ботулотоксина, пять – опасны для человека. Максимально токсичен тип А. По своей структуре БТ – это сложный белковый комплекс, в котором соседствуют нейротоксин и обычный белок. Протеин выполняет функцию охраны токсина, оберегая его от Hcl и переваривающих пищу ферментов. Основная функция нейротоксина – блокировка нервных импульсов за счет деструкции протеина, осуществляющего доставку ацетилхолина к мышцам. В итоге мускулатура, не дождавшись сигнала о сокращении, расслабляется.

Нейротоксин в пищеварительном тракте человека начинает действовать мгновенно и продолжает осуществлять интоксикацию на всем протяжении своего пути по пищеварительной системе. Попасть в желудок и кишечник могут споры и живые клостридии, выделяющие дополнительную дозу БТ, усугубляя ситуацию. Распространяется токсин по лимфатическим и кровеносным сосудам, тесно контактируя с рецепторами нервной системы, блокируя передачу нервных импульсов в спинной и продолговатый мозг, вызывая паралич и парез мышц, лишая их возможности сокращаться.

Первыми поражаются двигательные мышцы глаз, гортани и глотки: голос становится сиплым, в горле першит, дышать трудно, острота зрения падает. Затем поражаются мышцы диафрагмы, возникает дыхательная недостаточность. Возникающая рвота блокирует дыхательные пути, не имея возможности к эвакуации рвотных масс наружу. Перестает поступать кислород в ткани и человек умирает. Параллельно БТ нарушает метаболизм эритроцитов и лейкоцитов, снижая их защитную функцию. Присоединяется вторичная инфекция, развивается анемия. Это и есть патогенез заболевания.

Симптомы ботулизма

Клинически в развитии ботулизма выделяют несколько периодов. Инкубация длится от нескольких часов до пары суток и ничем исключительным себя не проявляет: периодически возникает головная боль, чувство разбитости, запор, от которого не помогают никакие средства, клизмы. Начинает меняться голос, становится трудно глотать, перед глазами возникает пелена. Затем появляется двоение предметов, асимметрично расширяются зрачки, глаза косят. Человек перестает реагировать на свет.

Уже при возникновении этих симптомов, если в анамнезе есть употребление консервов или вяленой рыбы, следует немедленно обратиться к врачу. Болезнь быстро прогрессирует: появляется сухость слизистых полости рта и носа, нарастает тахикардия, падает АД. Это действует ботулотоксин, количество которого увеличивается ежеминутно. Температура нормальная. Но глазная симптоматика прогрессирует. Нарастают и симптомы интоксикации: тошнота, рвота, диспепсия или запор.

Через двое суток начинают преобладать неврологические симптомы: затрудненное глотание, одышка. Паралич мышц мягкого неба приводит к тому, что жидкость выходит через нос. При полном параличе дыхательной мускулатуры наступает смерть. Нарушения настолько серьезны, что даже при благоприятном течении ботулизма и своевременной терапии последствия остаются надолго: слабость мышц, астения, поражение сердца, легких, нервных стволов.

БезОков обращает внимание: особенности раневого и младенческого ботулизма

Это редкие формы заболевания. Но они имеют свои отличительные черты (особенности). Раневой ботулизм имеет следующие особенности:

2222

Новорожденные:

Начинают слабо сосать грудь или отказываются от соска.
Стул становится вялым, дефекация происходит с задержкой.
Глаза ребенка косят.
Плач сиплый.
Летальный исход встречается чаще.

Осложнения

Побочные эффекты объясняются ослаблением иммунитета и парезами или параличами мышц. Нарушение глотания с одновременной гипоксией способствует развитию бронхитов, аспирационной пневмонии с летальным исходом. Поражение сердечной мышцы проявляется миокардитами. Нервные рецепторы парализуются с развитием невритов, в крови – сывороточная болезнь. Только своевременная терапия с использованием антибиотиков и сыворотки может обеспечить выздоровление, но прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Даже в случае выздоровления последствия ведут к инвалидности.

Диагностика

Анамнез ботулизма (употребление в пищу консервов) и специфическая симптоматика, в основе которой лежат параличи и парезы мышц, обычно не вызывают трудностей при постановке диагноза. Имеет значение и то, что ботулизм, как правило, коллективное отравление, поскольку человек редко ест консервированные продукты в одиночку, обычно это дружеское застолье. Неврологическая симптоматика заставляет дифференцировать заболевание с энцефалитом, полиомиелитом, дифтерией, ОНМК, отравлением ядовитыми грибами. Однако, несмотря на поэтапное исключение всех возможных патологических процессов, всегда требуется лабораторное подтверждение ботулизма.

Заболевание считается обоснованно доказанным при:

Обнаружении ботулотоксина биологическим методом в промывных водах системы пищеварения, в пище или сыворотке крови пациента.
Выявлении микробиологическим способом спор или активных форм клостридий.
При раневом ботулизме применяют ПЦР содержимого ран.

Для анализа необходимо около 20 мл венозной крови или столько же фекалий (до введения противоботулинической сыворотки). Подопытной контрольной группой делают морских свинок. Соединяют биологический материал с лечебными сыворотками А,В,Е и впрыскивают животным. Если какая-то особь остается живой, значит, у пациента именно этот тип ботулотоксина, который был нейтрализован соответствующей противоботулинической сывороткой. Этот биологический метод длится четверо суток, поэтому, принимая во внимание анамнез и симптоматику, лечение начинают без готового результата. Он только подтверждает тип возбудителя.

Лечение

Необходимо подчеркнуть, что при первых признаках ботулизма следует вызывать скорую помощь. Лечение заболевания всегда проводят стационарно, от его своевременности и комплексности зависит жизнь пациента. Чаще всего госпитализация происходит в ПИТ (палату интенсивной терапии) или реанимацию. Вся мощь проводимой коррекции направлена на предотвращение прогрессирования ботулизма и развития осложнений.

Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи выглядит следующим образом:

Прежде всего, промывают желудок. Для этого используют сначала обычную кипяченую воду, а рвотные массы собирают в отдельный контейнер и сдают на исследование. В специально приспособленных для оказания неотложной помощи машинах и в палатах интенсивной терапии (реанимации) для механического удаления остатков пищи применяют зонды. Вводят гидрокарбонат натрия через назогастральный зонд и осуществляют промывание. Вместе с жидкостью вымывается пораженный эпителий, часть ботулотоксина, спор, вегетирующих клостридий, остатки пищи.
Одновременно пациенту вводится противоботулиническая сыворотка трех типов: А, В, Е (без лабораторного подтверждения типа токсина, по жизненным показаниям, опираясь на данные анамнеза и клинического обследования). Инъекции сыворотки осуществляют и в последующие дни. После установления типа возбудителя переходят на конкретную сыворотку с выявленным типом возбудителя. Количество уколов зависит от степени поражения организма ботулотоксином. Подтверждением эффективности сыворотки является инволюция симптоматики: исчезновение сухости слизистых носоглотки и полости рта, восстановление зрительной функции, уменьшение парезов, параличей мышечной ткани в жизненно важных органах.
Кроме того, для механического освобождения пищеварительного тракта от остатков продуктов ставят несколько сифонных клизм с гидрокарбонатом натрия. Такие инфузионные интервенции аква-солевых жидкостей показаны и для снятия интоксикации. Схема лечения допускает использование глюкозы (5%), лактасоли внутривенно, капельно. Диурез корректируется диуретиками.
После освобождения системы пищеварения от метаболитов, остатков пищи, токсинов пациентам вводят энтеросорбенты, которые своим действием нейтрализуют токсины в системе пищеварения: Атоксил, Полисорб, Активированный уголь. Они способны связывать и удерживать в себе токсины и продукты распада микроорганизмов, действуют быстро и практически не обладают побочными эффектами.
Всем пациентам без исключения назначаются антибиотики левомицетиновой группы для ликвидации клостридий. При непереносимости Левомицетина, его заменяют Ампициллином, Тетрациклином. Кроме того, из антибиотиков последних поколений (третьего и четвертого) хорошую эффективность демонстрируют Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Лефокцин – фторхинолы третьего поколения, а так же Вориконазол, Позаконазол, Равуконазол – цефалоспорины IV поколения.
В случае присоединения пиококковой инфекции (нагноения) дополнительно назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микробов к ним: Цефепим, Нетилмицин, Гатифлоксацин.
Прогрессирование параличей и парезов дыхательных мышц предполагает подключение пациента к аппарату ИВЛ

Профилактика

Сегодня разработаны несколько разновидностей предупреждения ботулизма. Профилактика в плановом порядке касается всех и в основе своей имеет ряд правил, соблюдать которые необходимо при домашнем консервировании, а так же проведение вакцинации. Профилактика экстренная – предполагает введение в организм пациента антитоксического препарата.

Плановая

Это те мероприятия, которые предупреждают ботулизм, и которые каждый может осуществить в домашних условиях. Касаются они питания:

Тщательная обработка принесенных из леса грибов и ягод, овощей с грядки, мяса и рыбы, купленных на рынке или выбранных на прилавке супермаркета.
Стерилизация банок под компоты и соленья по всем правилам кулинарной обработки.
Засолка предполагает рассол, не менее 10% концентрации (на 100 г продукта – 10 г NaCl).
Варенье ягод в 50% концентрированном растворе сахара.
Кислота блокирует размножение клостридий, поэтому в любое консервирование нужно добавлять концентрированную лимонную кислоту.
Консервирование испорченных образцов исключено.
Следует отдать предпочтение промышленному консервированию.
Вздутие крышки: продукт подлежит уничтожению.
Лучшей профилактикой ботулизма можно считать пластиковые крышки, которые оставляют доступ воздуху и убивают клостридии априори.
При употреблении любых продуктов в пищу необходимо обращать внимание на внешний вид, запах, вкусовые качества, при сомнениях лучше подвергнуть их тепловой обработке, опустив в кипящую воду минут на 10.

Вакцина

Это – специфическая профилактика. Вакцинацию проводят в исключительных случаях, поскольку иммунизирует она временно. Необходима вакцина только тем пациентам, которые предположительно могут иметь контакт с ботулотоксином, спорами клостридий и их активными формами. Сегодня есть вакцинация только против нейротоксина типа А – самого опасного и распространенного. Остальные 7 типов находятся на стадии исследований и пробников.

Сыворотка

Это мера экстренной профилактики. Антитоксическая сыворотка известна с 1959 года и существует до сих пор в виде анаэробного полианатоксина, концентрированного и адсорбированного, которым иммунизируют пациентов против столбняка, нескольких гангренозных инфекций и ботулизма – всего 7 позиций. Она обладает хорошими иммуногенными свойствами. Получается сыворотка от иммунизированных лошадей и используется с лечебной и профилактической целью.

Вводят антитоксический препарат всем, кто ел ту же еду, что и заболевшие, однократно. Перед этим проводят кожную аллергопробу на переносимость пациентом ее компонентов. При положительном результате введение категорически запрещено. Если сыворотка применяется в процессе лечения больным, то количество инъекций зависит от тяжести течения ботулизма.