Нарушение реабсорбции и секреции

Механика процессов

На этапе реабсорбции происходит максимальное поглощение необходимых для нормального функционирования организма химических элементов, ионов. Различают несколько способов поглощения органических компонентов.

1. Активный. Транспортировка веществ происходит против электрохимического, концентрационного градиента: глюкоза, ионы натрия, калия, магния, аминокислоты.
2. Пассивный. Характеризируется передачей необходимых компонентов по концентрационному, осмотическому, электрохимическому градиенту: вода, мочевина, бикарбонаты.
3. Транспортировка при помощи пиноцитоза: белок.

Скорость и уровень фильтрации, транспортировки необходимых химических элементов и компонентов зависит от характера употребляемой пищи, образа жизни, хронических заболеваний.

Методы исследования экскреторной функции ночек

Определение почечного клиренса для разных веществ позволяет исследовать интенсивность протекания всех трех процессов (фильтрации, реабсорбции и секреции), определяющих выделительную функцию почек. Почечный клиренс вещества — это объем плазмы крови (мл), который с помощью почек освобождается от вещества за единицу времени (мин). Клиренс описывается формулой

К_в* ПК_в = М_в * О_м,

где К_в — клиренс вещества; ПК_В — концентрация вещества в плазме крови; М_в — концентрация вещества в моче; О_м — объем выделенной мочи.

Если вещество свободно фильтруется, но не реабсорбируется и не секретируется, тогда интенсивность его выделения с мочой (М_в • О_м) будет равна скорости фильтрации вещества в клубочках (СКФ • ПК_в). Отсюда можно вычислить скорость клубочковой фильтрации путем определения клиренса вещества:

СКФ = М_в • О_м/ПК_в

Таким веществом, удовлетворяющим перечисленным выше критериям, является инулин, клиренс которого составляет в среднем у мужчин 125 мл/мин, у женщин 110 мл/мин. Значит, количество плазмы крови, проходящей через сосуды почек и профильтрованной в клубочках для доставки такого количества инулина в конечную мочу, должно составить 125 мл у мужчин и 110 мл у женщин. Таким образом, объем образования первичной мочи составляет у мужчин 180 л/сут (125 мл/мин • 60 мин • 24 ч), у женщин 150 л/сут (110 мл/мин • 60 мин • 24 ч).

Учитывая, что полисахарид инулин отсутствует в организме человека и его требуется вводить внутривенно, в клинике для определения СКФ чаще используется другое вещество — креатинин.

Определив клиренс других веществ и сравнив его с клиренсом инулина, можно оценить процессы реабсорбции и секреции этих веществ в почечных канальцах. Если клиренсы вещества и инулина совпадают, то данное вещество выделяется только с помощью фильтрации; если клиренс вещества больше, чем у инулина, то вещество дополнительно секретируется в просвет канальцев; если клиренс вещества меньше, чем у инулина, то оно, по-видимому, частично реабсорбируется. Зная интенсивность выделения вещества с мочой (М_в • О_м), можно рассчитать интенсивность процессов реабсорбции (реабсорбция = Фильтрация — Выделение = СКФ • ПК_в — М_в • О_м) и секреции (Секреция = Выделение — Фильтрация = М_в • О_м — СКФ • ПК).

С помощью клиренса некоторых веществ можно оценивать величину почечного плазмотока и кровотока. Для этого используют вещества, которые высвобождаются в мочу путем фильтрации и секреции и при этом не реабсорбируются. Клиренс таких веществ теоретически будет равен общему плазма- току в почке. Подобных веществ практически нет, тем не менее от некоторых веществ кровь очищается при одном прохождении через ночки почти на 90%. Одним из таких естественных веществ является парааминогиппуровая кислота, клиренс которой составляет 585 мл/мин, что позволяет оценить величину почечного плазмотока в 650 мл/мин (585 : 0,9) с учетом коэффициента ее извлечения из крови 90%. При гематокрите, равном 45%, и почечном плазмотоке 650 мл/мин, кровоток в обеих почках составит 1182 мл/мин, т.е. 650 / (1-0,45).

Реабсорбция — вода

В этой работе также ничего не говорится о режиме магнитной обработки воды и его оптимизации, описаны лишь результаты исследований. Никаких ощутимых изменений в этом случае не отмечено. При этом было зафиксировано снижение артериального давления ( систолического на 0 7 — 4 кПа, или 5 — 30 мм рт. ст., и диа-столического на 0 7 — 3 кПа, или 5 — 20 мм рт. ст.), увеличение функции почек и диуреза ( на 35 — 60 %), а также снижение на 0 5 — 2 % канальцевой реабсорбции воды.
 

Мальпигиевы сосуды при заражении микроспоридиями ведут себя как органы, не имеющие ничего общего с кишечником, кроме соединения каналов. Микроспоридии, проникающие в эпителий мальпигиевых сосудов, обычно не инфекционны для кишечного эпителия. Несмотря на это, инфекция проникает в мальпи-гиевы сосуды из кишечника, где споры открываются и куда попадают споры, созревшие в сосудах. В ряде случаев, однако, инфекция проникает в мальпигиевы сосуды несомненно не из кишечника, а с гемолимфой из полости тела. Микроспоридиями заражается как верхний толстостенный секреторный участок сосудов, так и тонкостенный нижний реабсорбционный отдел. При вскрытии больных насекомых видно, что пораженные сосуды — белые, пятнистые и при сильном развитии болезни — вздутые, фарфорово-белого цвета, легко ломающиеся. Пораженные паразитом клетки не могут выполнять свои функции, что приводит к ослаблению хозяина, снижает его экскрецию и приводит к отравлению уратами. В результате недостаточной реабсорбции воды нижними частями пораженных сосудов тело хозяина теряет много влаги.
 

В отличие от наружной зоны мозгового вещества почки, где повышение осмолярности основано главным образом на транспорте хлоридов, увеличение осмолярной концентрации во внутренней зоне мозгового вещества почки зависит от нескольких механизмов. Особую роль в осмотическом концентрировании играет накопление мочевины. Стенки проксимального канальца проницаемы для мочевины. В этом отделе нефрона реабсорбируется до 50 % профильтровавшейся мочевины. Было показано, что имеется система внутрипочечного кругооборота мочевины, которая участвует в осмотическом концентрировании мочи. В просвете собирательных трубок вследствие реаб-сорбции воды повышается концентрация мочевины, АДГ увеличивает проницаемость собирательных трубок в мозговом веществе не только для воды, но и для мочевины. Когда увеличивается проницаемость канальцевой стенки для мочевины, она диффундирует в мозговое вещество почки. Постоянное поступление во внутреннее мозговое вещество мочевины, ионов СГ и Na 1, реабсорбируемых клетками тонкого восходящего отдела петли нефрона и собирательных трубок, обеспечивает повышение осмотической концентрации в мозговом веществе почки. Вслед за увеличением осмолярности окружающей собирательные трубки межуточной ткани возрастает и реабсорбция воды из них и повышается эффективность осморегулирующей функции почки. Изменение проницаемости канальцевой стенки для мочевины позволяет понять, почему очищение от мочевины уменьшается при снижении мочеотделения.
 

Количество, состав и свойства мочи.

За сутки человек выделяет в среднем
около 1,5 литра мочи. После обильного
питья, потребления белковой пищи диурез
возрастает. При потреблении небольшого
количества воды, при усиленном
потоотделении диурез снижается.
Интенсивность мочеобразования колеблется
в течение суток. Ночь. Мочеобразование
меньше, чем днем.

Моча представляет собой прозрачную
жидкость светло-желтого цвета, с
относительной плотностью 1010-1025, которая
зависит от количества принятой жидкости.

Реакция мочи здорового человека обычно
слабокислая. Однако pH ее
колеблется от 5,0 до 7,0 в зависимости от
характера питания. При питании
преимущественно белковой пищей реакция
мочи становится кислой, растительной
– нейтральной или даже щелочной.

В моче здорового человека белок
отсутствует или определяются его следы.

За сутки с мочой выделяется в среднем
60 гр. плотных веществ (4%). Из них органических
веществ выделяется в пределах 35-45
г/сутки, неорганических – 15-25 г/сутки.

В моче содержится мочевина, мочевая
кислота, аммиак, пуриновые основания,
креатинин. Среди органических соединений
небелкового происхождения в моче
встречаются соли щавелевой кислоты,
молочной кислоты.

В моче содержатся пигменты (уробилин
и урохром) которые и определяют цвет
мочи.

С мочой выделяются электролиты (Na+,
K+, Cl-,
Ca2+, Ma2+,
сульфаты и др.)

В моче содержатся гормоны и их метаболиты,
ферменты, витамины.

Регуляция
мочеобразования

Регуляция деятельности почек
осуществляется нервным и гуморальным
путями. Прямая нервная регуляция работы
почек выражена слабее, чем гуморальная.
Как правило, оба вида регуляции
осуществляются параллельно
гипоталамусом или корой больших
полушарий. Нервная регуляция
мочеобразования больше всего влияет
на процессы фильтрации, а гуморальная
– на процессы реабсорбции.

Нервная
регуляция мочеобразования

Нервная система может влиять на работу
почек как условнорефлекторным, так и
безусловнорефлекторным путями.
Безусловнорефлекторный подкорковый
механизм управления мочеобразованием
осуществляется центрами симпатических
и блуждающих нервов, условнорефлекторный
– корой больших полушарий. Высшим
подкорковым центром регуляции
мочеобразования является гипоталамус.

При раздражении симпатических нервов
фильтрация мочи, как правило, уменьшается
вследствие сужения почечных сосудов,
приносящих кровь к клубочкам. При
болевых раздражениях наблюдается
рефлекторное уменьшение мочеобразования,
вплоть до полного прекращения (болевая
анурия). Сужение почечных сосудов в этом
случае происходит не только в результате
возбуждения симпатических нервов, но
и за счет увеличения секреции гормонов
вазопрессина и адреналина, обладающих
сосудосуживающим действием.

При раздражении блуждающих нервов
увеличивается выведение с мочой хлоридов
за счет уменьшения их обратного
всасывания в канальцах почек.

Уменьшение и увеличение образования
мочи может быть вызвано условно-рефлекторным
путем, что свидетельствует о выраженном
влиянии высших отделов ЦНС на работу
почек. Кора большого мозга влияет
на работу почек как непосредственно
через вегетативные нервы, так и гуморально
через гипоталамус, нейросекреторные
ядра которого являются эндокринными и
вырабатывают антидиуретический гормон
(АДГ). Этот гормон по аксонам нейронов
гипоталамуса транспортируется в заднюю
долю гипофиза, где он накапливается и
в зависимости от внутренней среды
организма поступает в большем или
меньшем количестве в кровь, регулируя
образование мочи. В этом проявляется
единство нервной и гуморальной регуляции.

Разновидности

Существует несколько разновидностей реабсорбции, каждая из них зависит от области канальцев, в которых осуществляется распределение полезных компонентов. Выделяют два вида реабсорбции:

• дистальный;
• проксимальный.

Последний отличается возможностью этих каналов переносить и выделять из мочи первичного типа белок, аминокислоты, воду, витамины, хлор, натрий, витамины, декстрозу и микроэлементы. Существует несколько аспектов данного процесса:

1. Вода выделяется за счет пассивного механизма перемещения. Качество и скорость этого процесса во многом зависит от присутствия в продуктах очистки щелочи и гидрохлорида.
2. Транспортировка бикарбоната осуществляется за счет реализации пассивного и активного механизма. Интенсивность впитывания во многом зависит от части органа, через который осуществляется перемещение первичной мочи. Прохождение через канальцы осуществляется в динамичном режиме. Поглощение через мембрану нуждается в некотором количестве времени. Пассивная транспортация отличается уменьшением объема урины, а также усилением концентрации бикарбоната.
3. Перемещение декстрозы и аминокислоты осуществляется за счет эпителиальной ткани. Эти элементы локализированы в щелочной зоне апикальной мембраны. Данные компоненты поглощаются, при этом образуется одновременно гидрохлорид. Процесс отличается уменьшением концентрации бикарбоната.
4. При выделении глюкозы происходит максимальное соединение с перемещающими клетками. Если концентрация глюкозы существенная, тогда увеличивается показатель нагрузки на транспортирующие клетки. Этот процесс приводит к тому, что глюкоза не переходит в систему кровоснабжения.

Процессы, происходящие в проксимальном канальце(желтым цветом обозначен активный Na+,K+-транспорт)

Проксимальный механизм характеризуется максимальным поглощением белка и пептидов. В этом случае поглощение веществ осуществляется в полную силу. На очистку приходится только 30% от общего количества питательных веществ. Дистальная разновидность изменяет конечный состав урины, а еще оказывает влияние на концентрацию органических соединений. На этом этапе осуществляется поглощение щелочи и перемещение пассивного типа кальция, калия, хлорида и фосфатов.

Реабсорбция и секреция.

Канальцы
и петли Генле у новорождённых более
короткие, и просвет их в 2 раза более
узкий, чем у взрослых. В связи с этим у
новорождённых и детей первого года
жизни значительно снижена реабсорбция
первичной мочи. Низкая реабсорбция
обусловлена не только короткими и узкими
канальцами, но и отсутствием щеточной
каемки на апикальной поверхности
эпителиальных клеток и с отсутствием
складок на базальной мембране клеток,
следовательно, малым размером базального
лабиринта.

В
проксимальных канальцах и петле нефрона
новорожденного натрий и хлор реабсорбируются
мало, а в дистальных извитых канальцах
и собиратель­ных трубках — очень
много. В результате у новорожденного и
у детей грудного возраста натрия
реабсорбируется в 5 раз больше, чем у
взрослого. Интенсивно происходит у
новорождённых реабсорбция ионов натрия
в дистальных сегментах нефрона благодаря
высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы. При нагрузке хлоридом натрия
почки новорождённых продолжают интенсивно
реабсорбировать ионы натрия, в связи с
чем происходит его задержка, а вместе
с ним и воды, в то время как у взрослых
происходит угнетение его всасывания.
Этим объясняется склонность детей к
развитию отеков. При введении в организм
ребенка избыточного количества натрия
он задержи­вается в организме, что
может привести к отекам. При избыточном
введении воды в организм увеличивается
диурез, выделяется при этом и натрий,
что может привести к значительным его
потерям.

Механизмы
реабсорбции глюкозы у ново­рожденного
в основном сформированы и при малом
количестве фильтрата удовлетвори­тельно
возвращают его в кровь. Аминокисло­ты
реабсорбируются значительно менее
ин­тенсивно, что может приводить к их
появле­нию в конечной моче. По сравнению
со взрослыми способность к концентрированию
мочи у детей ограниче­на. Дети,
питающиеся материнским моло­ком,
выделяют гипотоничную мочу, а полу­чающие
коровье молоко или смеси для ис­кусственного
вскармливания чаще выделяют гипертоничную
мочу, так как в коровьем мо­локе
содержится больше солей и белков, чем
в женском. В процессе созревания почки
ее способность концентрировать мочу
возраста­ет и достигает нормы взрослого
в начале 2-го года жизни.

Секреция
в канальцевом аппарате незре­лой
почки новорожденного осуществляется
также на низком уровне. Механизмы
секре­ции продолжают развитие после
рождения. Например, парааминогиппуровая
кислота выводится вдвое медленнее,
чем у взрослого. Однако активная экскреция
этого вещества, все же происходит, так
как его выводится больше, чем поступает
с гломерулярным; фильтратом. Основные
показатели функции почек приближаются
к таковым взрослых в 2—3 года, однако
при водной нагрузке почки в это время
выводят воду еще недостаточно.

Что такое реабсорбция

Для лучшего понимания процесса необходимо ориентироваться в механизме работы почечных структур и образования мочи. В структурно-функциональной единице органа, нефроне, непрерывно происходят три процесса, поддерживающие ионное постоянство крови и обеспечивающие выведение продуктов метаболизма из организма человека. При фильтрации образуется первичная моча, которая из плазмы крови переходит в капсулу Боумена. Далее, протекает сам процесс реабсорбции — обратное всасывание в кровеносные сосуды воды, белковых молекул, глюкозы, и некоторых соединений органики и неорганики в канальцах почек, сопровождаемое секрецией. То есть следует второй этап мочеобразования — транспорт необходимых для поддержания гомеостаза веществ из первичной мочи обратно в лимфу и плазму.

Регуляция процесса

Кровообращение почек является автономным процессом относительно. Если изменение артериального давления осуществляется от показателя 90 мм до 190 мм. рт. ст., тогда в почечных капиллярах удерживается давление на нормальном уровне. Такую стабильность можно объяснить тем, что в диаметре между выносящими и вносящими сосудами кровеносной системе существует некая разница. Регуляция является очень важным аспектов при работе данной системы, выделяют два основных способа: гуморальную и миогенную ауторегуляции.

Миогенная при увеличении артериального давления в приносящих альвеолах сокращается, в результате чего кровь меньше поступает в орган, за счет чего давление стабилизируется. Как правило, сужение провоцирует ангиотензин II, такое же принцип действия имеют лейкотриены и тромбоксаны. Веществами для расширения сосудов выступают дофамин, ацетилхолин и другие. За счет их воздействия давление нормализируется в клубочковых капиллярах, благодаря чему удается поддержать нормальное значение СКФ.

Гуморальная реализуется за счет гормонов. Основной характеристикой канальцевой реабсорбции является показатель всасывания воды. Данный процесс можно смело разделить на две стадии: обязательную, при которой все манипуляции происходят в проксимальных канальцах, зависимости от водной нагрузки нет, и зависимую, она осуществляется в собирательных трубочках и дистальных канальцах. Главным гормоном при этом процессе считается вазопрессин, он способствует задержке воды в организме. Синтезируют данное соединение гипоталамус, после чего он транспортируется в нейрогипофиз, а затем в кровеносную систему.

Канальцевая реабсорбция – это механизм, который организует процесс возвращения в кровь питательных соединений, микроэлементов и воды. Реабсорбция осуществляется на всех частях нефрона, хотя имеет место разные схемы. Нарушение данного процесса приводит к серьезным осложнениям и последствиям. Именно поэтому при наличии первых признаков проблем, следует обратиться в медицинское учреждение и пройти обследование, в противном случае есть вероятность серьезного осложнения.

‘);
var s = document.createElement(‘script’);
s.type = ‘text/javascript’; s.async = true;
s.src = ‘https://ad.admitad.com/shuffle/504e2e841d/’+subid_block+’?inject_to=’+injectTo;
var x = document.getElementsByTagName(‘script’);
x.parentNode.insertBefore(s, x);
})();

727

Рекомендуем ознакомиться
Неотложные состояния Подробнее » Что такое уретральный свищ
5 533
7

Рубрики

• Воспаление почек
  • Нефроптоз
  • Пиелонефрит
• Лекарственные препараты
• Мочевой пузырь
  • Анализы мочи и крови
  • Болезни мочевого пузыря
  • Проблемы мочеиспускания
  • Симптомы заболеваний
  • Цистит
• Надпочечники
• Народные средства
• Неотложные состояния

Свежие записи

• Можно ли сдавать мочу во время месячных на анализы и как сделать это правильно
• Диета при воспалении почек — что можно и нельзя употреблять в пищу
• Диета при почечной колике — что можно и нельзя употреблять в пищу
• Компьютерная томография почек с использованием контрастного вещества. Особенности и нюансы
• Диета при мочекаменной болезни у женщин и мужчин

Белок

В процессе клубочковой фильтрации образуется практически безбелковая жидкость, однако через фильтрующую мембрану в нефрон проникает все же небольшое количество различных белков. Они всасываются клетками проксимальных канальцев; экскреция белка в норме не превышает 20—75 мг/сут, хотя при некоторых патологических состояниях протеинурия может достигать 50 г/сут. Реабсорбция белка происходит с помощью процесса, называемого пиноцитозом. 

Увеличение экскреции белка почкой может быть обусловлено возрастанием фильтрации белка в клубочках, превышающей способность канальцев к его реабсорбции, и нарушением обратного всасывания белков. Существуют раздельные системы реабсорбции различных белков, так как обнаружен Тm для гемоглобина, альбумина. Протеинурия в клинике может выявляться не только при патологических, но и при ряде физиологических состояний — большой физической нагрузке (маршевая альбуминурия), переходе в вертикальное положение (ортостатическая альбуминурия), повышении венозного давления и др.

Каков механизм процесса и от чего он зависит

Механизм реабсорбции в почках происходит за счёт законов физики, химии и энергии организма.

Скорость и качество реабсорбции поддается влиянию содержания в плазме белков, глюкозы, некоторых ионов и других соединений, качества питания, образа жизни, состояния выделительной системы и наличия определенных заболеваний. Существуют несколько способов переноса веществ через стенку почечных канальцев, на основе которых выделяют такие виды транспорта:

Виды

В разных отделах нефрона реализуются разные методы реабсорбции. Поэтому на практике часто используют разделение по особенностям работы:

• проксимальный отдел – извитая часть проксимального канальца;
• тонкий – части петли Генле: тонкая восходящая и нисходящая;
• дистальный – дистальный извитый каналец, соединяющий и толстая восходящая часть петли Генле.

Проксимальная

Здесь поглощается до 2/3 воды, а также глюкоза, аминокислоты, белки, витамины, большое количество ионов кальция, калия, натрия, магния, хлора. Проксимальный каналец – основной поставщик глюкозы, аминокислот и белков в кровь, так что этот этап является обязательным и независим от нагрузки.

Схемы реабсорбции применяются разные, что определяется видом всасываемого вещества.

Глюкоза в проксимальном канальце поглощается практически полностью. Из просвета канальца в цитоплазму она следует через люминальную мембрану посредством контртранспорта. Это вторичный активный транспорт, для которого нужна энергия. Используется та, что выделяется при перемещении иона натрия по электрохимическому градиенту. Затем глюкоза проходит сквозь базолатеральную мембрану методом диффузии: глюкоза накапливается в клетке, что обеспечивает разницу в концентрации.

Энергия нужна при переходе сквозь люминальную мембрану, перенос через вторую мембрану энергетических затрат не требует. Соответственно, главным фактором поглощения глюкозы оказывается первично-активный транспорт натрия.

По такой же схеме реабсорбируются аминокислоты, сульфат, неорганический фосфат кальция, питательные органические вещества.

Низкомолекулярные белки оказываются в клетке посредством пиноцитоза и в клетке распадаются на аминокислоты и дипептиды. Этот механизм не обеспечивает 100% всасывания: часть белка остается в крови, а часть удаляется с мочой – до 20 г в сутки.

Слабые органические кислоты и слабые основания из-за низкой степени диссоциации реабсорбируются методом неионной диффузии. Вещества растворяются в липидном матриксе и поглощаются по концентрационному градиенту. Всасывание зависит от уровня pH: при его уменьшении диссоциация кислоты падает, а диссоциация оснований повышается. При высоком уровне pH увеличивается диссоциация кислот.

Эта особенность нашла применение при выводе ядовитых веществ: при отравлении в кровь вводят препараты, защелачивающие ее, что увеличивает степень диссоциации кислот и помогает вывести их с мочой.

Петля Генле

Если в проксимальном канальце ионы металлов и вода реабсорбируются практически в одинаковых долях, то в петле Генле всасывается в основном натрий и хлор. Воды же поглощается от 10 до 25%.

В петле Генле реализуется поворотно-протипоточный механизм, основанный на особенности расположения нисходящей и восходящей части. Нисходящая часть не поглощает натрий и хлор, но остается проницаемой для воды. Восходящая всасывает ионы, но для воды оказывается непроницаемой. В итоге всасывание хлорида натрия восходящей частью определяет степень поглощения воды нисходящей частью.

Первичный фильтрат попадает в начальную часть нисходящей петли, где осмотическое давление ниже по сравнению с давлением межклеточной жидкости. Моча спускается по петле, отдавая воду, но сохраняя ионы натрия и хлора.

Поскольку вода выводится, осмотическое давление в фильтрате растет и достигает максимального значения в поворотной точке. Затем моча следует по восходящему участку, сохраняя воду, но теряя ионы натрия и хлора. В дистальный каналец моча попадает гипоосмотическая – до 100–200 мосм/л.

По сути, в нисходящем отделе петли Генле моча концентрируется, а в восходящей – разводится.

На видео строение петли Гентле:

Дистальная

Дистальный каналец слабо пропускает воду, а органические вещества здесь вовсе не всасываются. В этом отделе производится дальнейшее разведение. В дистальный каналец попадает около 15% первичной мочи, а выводится около 1%.

По мере перемещения по дистальному канальцу она становится все более гиперосмотичной, поскольку здесь поглощаются в основном ионы и частично вода – не более 10%. Разведение продолжается в собирательных трубках, где и формируется конечная моча.

Особенностью работы этого сегмента является возможность регулировки процесса всасывания воды и ионов натрия. Для воды регулятором является антидиуретический гормон, а для натрия – альдостерон.

Список источников

• www.grandars.ru
• pochke.ru
• w.today
• nesaharnyj-diabet.ru
• ProUrinu.ru
• medbe.ru
• StudFiles.net
• www.ngpedia.ru