Цибор — новый низкомолекулярный гепарин

Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные
гепарины (НМГ), также как и НФГ, являются
катализаторами антитромбина III , т.е. их
антикоагулянтная активность является
антитромбин-зависимой. 
Низкомолекулярные
гепарины обладают
большей биодоступностью, значительным
увеличением времени полувыведения и
стабильным дозозависимым ответом при
подкожном введении.Таким
образом, НМГ характеризуются более
предсказуемым антикоагулянтным ответом
по сравнению с НФГ и не требуют проведения
строгого лабораторного мониторинга
при назначении в терапевтических дозах.
Наконец, НМГ демонстрируют более
благоприятный профиль безопасности.

Было
показано, что частота
развития гепарин-индуцированной
тромбоцитопении значительно меньше при
применении НМГ по сравнению с НФГ; кроме
того, применение НМГ ассоциируется с
гораздо меньшим риском остеопороза по
сравнению с НФГ. 
Неслучайно,
в последние годы, препараты из группы
НМГ являются основными препаратами как
для профилактики, так и для лечения
тромбоэмболических заболеваний.

В
настоящее время на мировом фармацевтическом
рынке присутствует около десятка
различных НМГ, однако в Европе и России
наибольшее распространение в клинической
практике получили три препарата этой
группы: надропарин (Фраксипарин),
дальтепарин (Фрагмин)
и эноксапарин (Клексан).
Все они являются производными стандартного
гепарина и обладают сходным антикоагулянтным
действием.

Таким
образом, в настоящее время, на основании
имеющихся данных, для большинства
хирургических пациентов, наиболее
целесообразным считается назначение
НМГ с целью профилактики тромбэмболических
осложнений.

Лечебный
компрессионный трикотаж.

Различные
заболевания венозной системы нижних
конечностей, в той или иной степени,
встречаются более чем у половины
населения трудоспособного возраста.
Заболевания вен чаще поражают женщин.

Распространенность
варикозного расширения вен нижних
конечностей у беременных женщин при
учете всех форм заболевания достигает
70%.

На
любой стадии хронической венозной
недостаточности, независимо от причины
ее возникновения, показана компрессионная
терапия.Одним
из наиболее современных и эффективных
способов компрессионного лечения
является применение медицинского
компрессионного трикотажа.

Основные
механизмы действия эластической
компрессии

—Компрессия
межмышечных венозных сплетений и
перфорантных вен приводит
к значительному увеличению пропульсивной
способности мышечно-венозной помпы
голени и снижению патологической
венозной «емкости» нижних
конечностей
-Уменьшение
калибра подкожных и глубоких вен приводит
к улучшению функционирования относительно
недостаточного клапанного аппарата и
возрастанию скорости венозного
кровотока
-Повышение
тканевого давления увеличивает
резорбцию внеклеточной жидкости в
венозном колене капилляра и уменьшает
ее фильтрацию в артериальном, что
приводит к регрессу отека
-Увеличение
фибринолитической активности крови за
счет более интенсивной выработки
тканевого активатора плазминогена
улучшает реологические свойства крови
(феномен, связанный с сокращением мышц
в ограниченном объеме)
-Увеличение
скорости лимфотока способствует
выведению избытка жидкости из тканей

Составляющие
успеха в компрессионной терапии —
это выверенный лечебный профиль давления,
точное соответствие изделия определенному
компрессионному классу, правильный
выбор вида изделия, подбор размера
строго по индивидуальным анатомическим
меркам. Именно эти составляющие
обеспечивают реализацию основных
механизмов действия эластической
компрессии.

Одним
из наиболее важных факторов, обеспечивающих
медицинскую эффективность компрессионного
трикотажа, является физиологическое
распределение давления по следующей
схеме: 100%
— над лодыжками, 70% — на уровне верхней
трети голени, 40% — на уровне верхней трети
бедра. Такое распределение давления с
постепенным убыванием от лодыжек к
бедру стимулирует движение крови в
направлении к сердцу.

Показания
к применению лечебного трикотажа

Прямые антикоагулянты

Гепарин — естественный прямой аитикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозамипогликанов различной длины и молекулярной массы.

Гепарин связывается с антитромбином III и образует комплекс, который в первую очередь инактивирует тромбин (фактор Па). Препарат подавляет также Ха, IXa, Vila и другие факторы свертывания крови.

Ингибирование тромбина (фактора На) сопровождается снижением коагуляции (подавляется переход фибриногена в фибрин и увеличивается АЧТВ).

Ингибирование протромбиназы (фактор Ха) в основном проявляется антитромботическим действием.

Короткие (менее 18 сахарных единиц) цепи гликозаминогли-канов имеют низкую молекулярную массу, оказывают преимущественное влияние на фактор Ха и, в меньшей степени, на фактор Па.

Длинные цепи с большой (5000-30 000 дальтон) молекулярной массой обладают выраженным аффинитетом к антитромбину и подавляют коагуляцию крови, ингибируя как протромбина-зу (фактор Ха), так и тромбин (фактор На).

У нефракционированного гепарина соотношение активности по влиянию на факторы Ха и Па составляет 1:1.

Гепарин оказывает как противовоспалительное (ингибиция медиаторов воспаления: гистамин, серотонин, калликреин), так и антиатерогенное действие (в основном снижение содержания липопротеинов низкой плотности). Известны и другие эффекты гепарина (противогипоксический, болеутоляющий, сосудорасширяющий, ранозаживляющий).

Терапевтическая ценность гепарина при нестабильной стено кардии представлена в работах P. Theroux и соавт. (1988, 1993) и подтверждена в многоцентровых исследованиях (RISC, SESAIR и др.).

При острой (по классификации Е. Braunwald) нестабильной стенокардии (глава 5) гепарин эффективен только при постоянном внутривенном введении.

Биодоступность гепарина невысока; на нее влияет множество факторов (взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов и др.). Большое значение для терапевтической активности гепарина имеет содержание в плазме антитромбина III, с которым он образует активный комплекс. При высоком содержании антитромбина III антитромботическая активность гепарина увеличивается, при низком — уменьшается. Поэтому скорость внутривенного введе-

ния препарата подбирают индивидуально, регулируя ее таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его исходным значением. АЧТВ определяют через каждые 6 ч вливания гепарина, пока не достигнут стабилизации данного показателя на требуемом уровне в 2-3-х последовательных анализах. После этого АЧТВ достаточно контролировать 1 раз в сутки.

Адекватное лечение гепарином в строгом соответствии с изложенными рекомендациями обеспечить весьма сложно. В клинической практике эффективность терапии гепарином обычно ниже, чем в многоцентровых контролируемых исследованиях.

К сожалению, даже оптимальное (в методическом плане) лечение гепарином не исключает возможности формирования тромбов, поскольку гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его образование. Кроме того, тромбоцитарный тромб на поверхности атеросклеротической бляшки малодоступен воздействию гепарина, так как связан с фибрином.

Наконец, прекращение терапии гепарином приводит к активизации тромбообразования, вероятность которого особенно велика при остром коронарном синдроме, когда поврежденная поверхность атеросклеротической бляшки высокотромбогенна. Обеспечить постоянное внутривенное введение гепарина и лабораторный контроль до полного заживления бляшки (т. е. на протяжении нескольких недель) практически невозможно. К то му же при лечении гепарином более 5 дней появляется опасность развития иммунной тромбоцитопении, что способствует тромбо-образованию.

Длительная терапия гепарином чревата возникновением ос-теопороза. Не случайно A. Oler и соавт. (1996) отметили, что «терапия гепарином — это короткодействующий, но позволяющий выиграть время метод».

Описание медикамента

Действие «Гепарина» направлено на торможение образование фибрина. Этот компонент относится к высокомолекулярным белкам, он располагается в плазме кровяной жидкости. Его образование происходит во время свертывания крови, и относится он к структурной составляющей тромба.

Применение «Гепарина» дает возможность повысить сопротивляемость мозговых сосудов, увеличить почечный кровоток, активизировать фермент в виде липопротеинлипазы, понизить продуцирование гиалуронидазы и оказать гиполипидемическое воздействие.

Ко всему прочему, медикамент ведет к подавлению повышенного синтезирования в коре надпочечников гормона альдостерона. Препарат способен понижать интенсивность сурфактанта в легких, усилить активность паратгормона и связать адреналин.

Благодаря использованию «Гепарина» уменьшаются частотность возникновения инфарктов и вероятность развития смертельного исхода. Если пациент страдает заболеванием сердечной мышцы, то данный медикамент позволит понизить риск возникновения тромбоза в коронарных артериях.

Воздействие после вливания «Гепарина» наблюдается буквально за считанные минуты. Исследования показали, что при внутривенном введении препарат достигает частичной концентрации уже через пятнадцать минут. При внутримышечном – действие наступает через тридцать – шестьдесят минут.

Гепарин при беременности больше вреда, чем пользы

Рандомизированное клиническое исследование приводит убедительные доказательства того, что часто назначение низкомолекулярного гепарина в качестве антикоагулянта не оказывает положительного влияния на организм матери или ребенка. Исследование показало, что лечение низкомолекулярным гепарином на самом деле может привести к незначительному вреду в период беременности (за счет увеличения кровотечения и снижения возможности анестезии во время родов), чем к пользе.

Результаты этого исследования означают, что многие женщины могут спасти себя от ненужной боли в период беременности. Кроме того, применение гепарина в период беременности является дорогостоящим. С 1990-х годов применение низкомолекулярного гепарина для лечения беременных женщин с тенденцией к развитию тромбов стало обычным явлением. Однако никогда не проводились мультицентровые рандомизированные клинические исследования, которые доказывали бы эффективность низкомолекулярного гепарина. 

Ученые заявили: «Хотелось бы, чтобы низкомолекулярный гепарин предотвращал осложнения в период беременности, однако исследование показало, что этот препарат не обладает такими возможностями. Однако хорошей новостью является то, что теперь беременные женщины могут быть избавлены от этих болезненных инъекций».

Г-же Макинтош был назначен низкомолекулярный гепарин в период ее третьей беременности. В течение 2 месяцев она ежедневно вводила инъекции низкомолекулярного гепарина в область живота только для того, чтобы узнать, что лечение не работает, когда у нее произошел выкидыш.

Сейчас она снова беременна но решила воздержаться от инъекции низкомолекулярного гепарина. Кроме того, она отмечает, что не удивлена, узнав, что низкомолекулярный гепарин был опровергнут как средство для предотвращения образования тромбов у женщин в период беременности.

Эми Миллс, с облегчением узнала о том, что инъекции низкомолекулярным гепарином признаны неэффективными. Она принимала участие в текущем исследовании после того, как выяснилось, что она склонна к развитию тромбов. По назначению своего врача, женщина ввела себе более 400 инъекций гепарина в течение своей беременности – часто даже две иглы в день. Этот процесс привел к сильной боли и образованию синяков. Она отмечает: «Большинство женщин с гордостью показывают свой живот в период беременности, а я не могла. Приходилось скрывать кровоподтеки после введения инъекций низкомолекулярного гепарина». Она также отметила, что для предотвращения развития тромбов в период ее следующей беременности, она ежедневно применяла детский аспирин.

12 лет исследований эффективности применения гепарина в период беременности

Данное клиническое исследование длилось 12 лет, в нем приняли участие 292 женщины в 36 центрах в пяти странах. Результаты исследования будут опубликованы в журнале The Lancet.

Доктор Роджер надеется, что врачи перестанут назначать низкомолекулярный гепарин беременным женщинам с тромбофилией или в случае осложнений беременности. Результаты этого исследования должны заставить врачей искать другие, потенциально эффективные методы лечения беременных женщин с тромбофилией или осложнений плаценты тромбами.

Также в разделе

Применение медикамента

Лекарство вводят внутривенно, при помощи капельницы или используют однократно для быстрого вливания. Первичная дозировка при выполнении инъекции может доходить до пяти тысяч единиц. В качестве дальнейшего поддержания препарат вводится в дозе от одной до двух тысяч единиц.

При влитии медикамента при помощи капельницы «Гепарин» сначала разводят в изотоническом растворе хлорида натрия, после чего тщательно взбалтывают.

Если пациенту назначены постоянные внутривенные инъекции, то вводить препарат следует через каждые четыре – шесть часов.

Подкожные инъекции чаще всего относятся к профилактическим мероприятиям, поэтому могут ставиться через каждые восемь – десять часов по восемь – десять тысяч единиц.

Постановка укола внутримышечного характера применяется в практике крайне редко, так как такой процесс зачастую ведет к формированию гематом. При подкожном вливании раствор вводят в область живота. В редких ситуациях медикамент можно вкалывать в верхнюю плечевую часть или бедро.

Дозы для каждого пациента определяются в индивидуальном порядке исходя из показаний, противопоказаний, тяжести болезни и возраста.

Другие методы лечения

Дезагреганты. У пациентов с ИМБПSTвместе с аспирином назначают клопидогрел
(300 мг в первый день и 75 мг в последующие)
по крайней мере до 1 мес и далее желательно
до года (ACC/AHA,
2007). По данным исследованияCOMMITцелесообразно назначать клопидогрел
в дополнение к аспирину в течение хотя
бы 2 недель при ИМПST.

Бета–блокаторы. Бета–блокаторы
(метопролол, пропранолол) снижают
летальность при ИМ и особенно показаны
при стенокардии, тахиаритмиях или
гипертензии. Применение препаратов в
первые сутки при сердечной недостаточности,
риске кардиогенного шока, низком
сердечном выбросе, как и при других
потенциально опасных ситуациях (PR >0.24
сек, АВБ 2–3 степени, брадикардия

Относительными противопоказаниями к
бета–блокаторам являются:, умеренная
или тяжелая недостаточность левого
желудочка, признаки периферической
гипоперфузии, шок, интервал PR>0.24
сек, атриовентрикулярная блокадаII-IIIстепени, обострение бронхиальной астмы
или ХОБЛ.

Ингибиторы ангиотензин–превращающих
ферментов (ИАПФ). Всем пациентам с
первых суток при отсутствии гипотензии
(АДс>100 мм рт.ст.) рекомендуют назначать
ИАПФ. Наиболее эффективны ИАПФ при
переднем ИМ, застое в легких и систолической
дисфункции левого желудочка (фракция
выброса

Нитраты. В случае рецидивирующего
ангинозного дискомфорта, сердечной
недостаточности или высокого АД показана
инфузия нитроглицерина обычно в течение
24-48 ч со скоростью 10 мкг/мин с повышением
дозы через 3-5 мин на 10 мкг/мин до 50-200
мкг/мин. Пероральные нитраты не влияют
на летальность и прогноз и назначаются
после 48 ч при сохраняющейся стенокардии.

Статины. Интенсивная гиполипидемическая
терапия статинами (аторвастатин 20–80
мг/сут) в острый период острого коронарного
синдрома повышает приверженность
лечению и может улучшить отдаленный
прогноз (Hulten E. et al, 2006).

Инсулин. Нередко
при ИМ выявляют гипергликемию. Чаще
всего это не сахарный диабет, а госпитальная
гипергликемия, вызванная стрессом,
лекарствами или самим заболеванием.
Наличие гипергликемии ассоциируется
с существенным повышением летальности
пациентов в критическом состоянии,
включая пациентов с ИМ. Поэтому
рекомендуется тщательный мониторинг
гликемии, а при уровне >10 ммоль/л
необходимо интенсивное лечение,
независимо от наличия диабета. (AHA,
2008) В палате интенсивной терапии
проводится инфузия инсулина, а в отделении
– подкожные инъекции. Инфузию проводят
со скоростью ≥1.5–2 ед/ч (1 ед инсулина
на 10 мл физиологического раствора). Цель
лечения – достижение гликемии 5.0–7.8
ммоль/л.

Глюкозо–инсулино–калиевый раствор.
Эффективность глюкозо–инсулино–калиевого
раствора при ИМ не установлена. В
последнем исследовании CREATE-ECLA введение
высококонцентрированного раствора не
повлияло на летальность, частоту
остановки сердца и кардиогенного шока.

Кроме того, назначают лаксативы
(лактулоза) для уменьшения натуживания
при дефекации, при выраженной тревоге
и нарушении сна – транквилизаторы.

Список источников

• SosudInfo.com
• www.rusmedserver.ru
• www.eurolab.ua
• medimet.info
• StudFiles.net