Рефераты по медицинеМестноанестезирующие средства

Механизм действия местных анестетиков

Путь: Медицинский блог Андрея Новицкого > Механизм действия местных анестетиков

Основная точка приложения действия местных анестетиков -мембрана нейрона. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировании нервного импульса путем вмешательства в процессы генерации потенциала действия. Они уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Изменяя потенциал действия в мембранах нервных клеток, местные анестетики не приводят к выраженному изменению потенциала покоя.
Физико-химические свойства местных анестетиков, предопределяющие развитие нейроблокады: растворимость в жирах обеспечивает легкое проникновение через клеточную мембрану и, соответственно, силу действия; высокая степень связывания с белками обеспечивает более длительный анестетический эффект; константа диссоциации определяет скорость диффузии через клеточные мембраны нейронов и зависит от рН (при физиологичных значениях рН 50 % МА находится в организме в ионизированной форме и 50% — в неионизированной), то есть препараты с низкой константой диссоциации оказывают более быстрое местноанестетическое действие.
Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные; миелинизированные волокна блокируются легче, чем немиелинизированные, потому что для этого необходима блокада лишь в местах перехватов Ранвье.
Путем тщательного подбора местного анестетика и концентрации его раствора селективно блокируют болевую и температурную чувствительности (волокна А-дельта и С) без существенной двигательной блокады (волокна А-альфа). Селективность блокады зависит от разновидности нервных волокон, из которых состоит периферический нерв. Блокада протекает от периферии нерва к центру.
Последовательность блокады периферических нервов: блок симпатических волокон нервных корешков, потеря болевой и температурной, проприоцептивной, тактильной чувствительности и ощущения давления, паралич двигательной активности.

Эта страница была опубликована 08.03.2011.
Метки: анестезиология

Виды боли по механизмам повреждения

Боль разделяют также по тем механизмам повреждения, которые ее спровоцировали. Согласно патофизиологической классификации выделяют следующие виды боли:

1. Ноцицептивная.
2. Невропатическая.
3. Дисфункциональная.

Ноцицептивная боль появляется от того, что происходит повреждение конкретных структур в организме. Она локализована. Часто она связана напрямую с увеличением активности, движения. Как только человек начинает двигаться, она может стихать или, наоборот, становится сильнее. Часто на нее влияет даже изменение положения тела или физического состояния.

Виды ноцицептивной боли:

1. Воспалительная.
2. Механическая.
3. Ишемическая.

Характер невропатической боли неопределенный. Если врач просит пациента точно указать то место, где он чувствует боль, то у пациента не получается точно определить ее локализацию. Такая боль очень интенсивна и может вызывать сильные эмоции у пациента. Часто больные описывают ее, как жгучую, режущую, будто удар током и т.д. Когда появляется невропатическая боль, то в структурах периферической НС и ЦНС отмечается высокая возбудимость. Может нарушаться чувствительность. Часто наблюдается слишком сильная болевая реакция даже на малое болевое раздражение. Иногда больные жалуются на чувство, будто по ним ползают мурашки, онемение, зуд.

Невропатическая боль наблюдается при радикулопатии, воспалении тройничного нерва, различных невропатиях.

Дисфункциональная боль немного напоминает ноцицептивную. Но при этом нет видимых повреждений тканей организма. При этом объективные исследования состояния организма пациента часто не соответствуют степени его страданий. Это объясняется тем, что у болевых нейронов сильно возрастает активность из-за снижения тормозного сигнала.

Классификация обезболивающих препаратов

Большинство “работают” на уровне центральной нервной системы. Именно активация нейронов (в подкорковых структурах и коре мозга) вызывает у человека субъективные болезненные ощущения. Некоторые связывают специфические рецепторы непосредственно в тканях.

В основе деления на группы лежит механизм действия. От него зависит сила болеутоляющего эффекта и серьезность негативного влияния на организм.

• Наркотические. Тормозят рецепторы мозга, причем не только отвечающие за формирование болевого синдрома, но и многие другие. Этим объясняется большое количество побочных реакций: снотворное и седативное, угнетение дыхательного и кашлевого центров, повышение тонуса мышц кишечника и мочевого пузыря, психические расстройства (галлюцинации).
• Ненаркотические. Не угнетают центральную нервную систему и не оказывают психотропного влияния. Привыкания не бывает. Это популярные лекарства, известные большинству людей.
• Смешанного механизма. Самый востребованный – «Трамадол».
• Периферические. Препятствуют распространению патологического возбуждения в тканях организма. Дополнительно снимают воспаление – НПВП, салицилаты, производные пиразолона и другие.

Для пациентов важно не классификационная группа, а особенности применения: в каких случаях лучше использовать, какие побочные реакции оказывает, кому противопоказаны. Остановимся на этих вопросах подробнее.

Адъюванты местных анестетиков

Местные анестетики, как и любые другие применяемые в медицинской практике препараты, не лишены недостатков. Используя те или иные добавки, можно попытаться повлиять на часть из них. Но, предваряя далеко не полный перечень препаратов, влияющих на работу местных анестетиков, следует отметить, что методика совместного использования может быть не сертифицирована или не одобрена национальным фармакологическим комитетом. Соответственно, несмотря на представленный в литературе положительный эффект от применения адъюванта, оно может стать причиной конфликта со страховыми компаниями и юристами. В связи с вышесказанным предостерегаем от применения таких средств без разрешения этического комитета и письменного согласия пациента на «несертифицированное» применение лекарственного средства, особенно если в этом нет острой необходимости.

Цели применения адъювантов при реализации регионарных блокад:

• ускорение начала блокады;
• увеличение длительности блокады;
• снижение токсичности местных анестетиков;
• улучшение качества обезболивания.

Смещение pH может ускорить наступление блокады. Однако прибавление 1 мл 8,4% натрия бикарбоната к 10 мл лидокаина будет ускорять наступление блокады чуть больше, чем на 1 мин. Не зафиксировано клинически значимого ускорения начала действия бупивакаина при добавлении к нему бикарбоната.

Добавление к раствору МА вазоконстриктора уменьшает скорость абсорбции из места введения, что может увеличивать время и мощность блокады и снижать скорость нарастания концентрации препарата в плазме крови. Добавление адреналина в соотношении 1: 200000 увеличивает длительность блокады при комбинации с низко растворимыми в жирах местными анестетиками (лидокаин, мепивакаин) и не влияет на длительность блокады препаратов с высокой жирорастворимостью (бупивакаин, ропивакаин).

Вазоконстрикция может быть основной причиной, по которой адреналин увеличивал аналгезию при периферических блокадах. Использование адреналина может уменьшать риск системной токсичности, особенно для блокад, требующих высокой дозы МА. Однако экспериментально доказано, что добавление вазоконстриктора может ухудшать кровообращение в нерве и увеличивать риск местного токсического влияния МА на нервную ткань.

Клофелин продлевает моторную и сенсорную блокаду и улучшает продолжительность обезболивания при периферических блокадах в комбинации с МА, но при использовании у взрослых выявлена большая частота сопутствующих артериальной гипотензии, брадикардии и седации. Существует незначительное преимущество комбинации опиоидов и местного анестетика при периферических блокадах по сравнению с их системным применением.

Из наркотических анальгетиков в России в эпидуральное пространство разрешено вводить только морфин и промедол (приказ МЗ России № 8 от 09.07.1998 г.). Доза морфина гидрохлорида — 50 мкг/кг массы тела (но не более 2 мг в сутки для взрослых пациентов) в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 мин и достигает максимума через 1 час, продолжительность обезболивания 20 ч и более. Необходимо помнить о возможности развития апноэ в течение 24 ч от момента последнего введения морфина.

Для эпидурального введения промедол в дозе 10-20 мкг/кг массы тела разводят в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 мин и достигает максимума через 40 мин, продолжительность обезболивания 8 ч и более.

В. Л. Айзенберг, Г. Э. Ульрих, Л. Е. Цыпин, Д. В. Заболотский

2015 г.

III. Отметить вещества, применяемые для терминальной анестезии.

1) Анестезин.
2) Кокаин. 3) Дикаин. 4) Ксикаин. 5)
Тримекаин. 6) Совкаин.

7) Новокаин.

IV. Отметить
вещества, применяемые для инфильтрационной
и проводниковой анестезии.

1) Анестезин.
2) Кокаин. 3) Дикаин. 4) Ксикаин. 5)
Тримекаин. 6) Совкаин.

7) Новокаин.

V. Отметить
вещество, применяемое для всех видов
анестезии.

1) Анестезин.
2) Кокаин. 3) Дикаин. 4) Ксикаин. 5)
Тримекаин. 6) Совкаин.

7) Новокаин.

VI. Какой из
указанных анестетиков суживает сосуды?

1) Анестезин.
2) Кокаин. 3) Дикаин. 4) Ксикаин. 5)
Тримекаин. 6) Совкаин.

7) Новокаин.

VII. Отметить
показания к применению анестезина

1) Хирургические
операции.

2) Кожные
заболевания, сопровождающиеся зудом.

3) Болезненность
раневых и язвенных поверхностей.

VIII. Какие из
указанных препаратов могут быть
использованы для общего воздействия
на организм.

1) Анестезин.
2) Дикаин. 4) Ксикаин. 4) Новокаин.

IX. Отметить
основные фармакологические свойства
Ксикаина.

1) Высокая
анестезирующая активность.

2) Низкая
анестезирующая активность.

3) Быстрое
развитие анестезии.

4) Медленное
развитие анестезии.

5) Большая
продолжительность анестезии.

6) Кратковременная
анестезия.

7) Высокая
токсичность.

8) низкая
токсичность.

X. Какие побочные
эффекты может вызвать новокаин?

1) Повышение
артериального давления.

2) Снижение
артериального давления.

3) Аллергические
реакции.

4) Ослабляет
противомикробное действие сульфаниламидов.

5) Усиливает
противомикробное действие сульфаниламидов.

XI. Перечислите
симптомы острого отравления Ксикаином.

1) Возбуждение
ЦНС. 2) Угнетение ЦНС. 3) Судороги. 4)
Миорелаксация.

5) Повышение
АД. 6) Снижение АД.

XII. Укажите три
наиболее токсичных анестетика.

1) Анестезин.
2) Кокаин. 3) Дикаин. 4) Совкаин. 5)
Ксикаин. 6) Тримекаин.

7) Новокаин.

Ответы на
программированное задание:

I. 2,3,5. II. 1,3,4. III.
1,2,3,4. IV. 4,5,7. V. 4. VI. 2. VII.2,3. VIII. 3,4.

X. 1,3,5,8. X. 2,3,4. XI.
1,3,5. XII. 2,3,4.

Задачи по
таблицам.

1. Определить
анестезирующие вещества А, Б, В.

ВЕЩЕСТВА	Анестезирующая активность при терминальной анестезии 2222	Анестезирующая активность при инфильтрационной анестезии	Токсичность
А Б В	++++ + +++ 3333	Не применяется ++ +++	+++ + ++

2. Определить
анестезирующие вещества А, Б, В, Г.

ВЕЩЕСТВА	А Н 4444	Е С Т	Е З	И Я
	Терминальная 5555	Инфильтраци-онная	Проводниковая	Спинномозговая
А Б В Г 6666	+ +	+ +	+ +	+ + + +

Задание по
фармакотерапии.

Выписать в
рецептах:

1. Средство для
терминальной анестезии.

2. Раствор новокаина
для приема внутрь столовыми ложками.

3. Средство для
инфильтрационной анестезии на
физиологическом

растворе.

4. Средство для
проводниковой анестезии.

5. Средство для
спинномозговой анестезии.

6. Анестезин: а)
для приема внутрь;

б) в ректальных
свечах;

в) в мази;

г) в пасте;

д) в присыпке;

е) глицериновый
раствор (0,1%) для смазывания слизистой
оболочки.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Прянишникова
Н.Т., Шаров Н.А. Тримекаин.
Фармакология
и клиническое применение.
Л.,Медгиз,1967 г.

2. Щелкунов В.С.
Перидуральная
анестезия.
Л., 1976.

3. Дубов М.Д.
Местное
обезболивание в стоматологической
практике.
Медицина, Ленинград. Отд., 1969 г.

4. Кабилов Н.М.
Оценка боли
и обезболивания в экспериментальной и
клинической стоматологии.
— Стоматология, 1968 г. №-1, с. 109-112.

5. Никитин В.А.,
Хаджай Я.И., Кукленко Л.И., Кузнецова В.Ф.
Обезболивание
слизистой оболочки полости рта медицинским
аэрозолем анестезол. —
Стоматология, 1971 г., №-6, с. 12-14.

6.
Пиромекаин
и тримекаин в эксперименте и клинике.
Всесоюзный симпозиум.
Смоленск, 1977 г., Тезисы докладов. М., 1977
г.

7. Кузин М.И.,
Харнас С.Ш.
Местное
обезболивание.
М. Медицина, 1982 г.

НОВОСИБИРСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА
ФАРМАКОЛОГИИ

Стоматологический
факультет

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ

ПОДГОТОВКИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО

ФАРМАКОЛОГИИ
НА ТЕМУ:

“МЕСТНЫЕ
АНЕСТЕТИКИ”

Составил: ст.
преп.,канд. мед. наук Юрьев
В.А.

Под редакцией
профессора Грека
О.Р.

НОВОСИБИРСК
— 1997

FPV
co Ltd 
1997

Наркотические анальгетики

Этот тип обезболивающих назначается в том случае, когда болевой синдром очень сильный. Именно наркотические анальгетики являются самыми сильными. Конкретное средство выбирается врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и необходимой длительностью их эффекта. Есть средства с коротким действием. Они эффективны в случае приступов боли. А вот препараты длительного воздействия могут надолго избавить пациента от сильной мучительной боли.

Наркотические обезболивающие, которые стали самыми известными:

1. Метадон.
2. Морфин.
3. Промедол.
4. Омнопон.

Наркотические обезболивающие являются столь эффективными благодаря своей высокой анальгезирующей активности. Они применяются в случаях серьезных увечий, травм, которые сопровождаются просто невыносимой болью. Но минус этих препаратов в том, что они оказывают глубокое действие на ЦНС. Это и делает их столь эффективными. Если такие препараты принимать долго или превышать дозировку, то вскоре у пациента начинается привыкание. Он начинает страдать от зависимости, как физической, так и психологической. Одно из серьезных побочных действия – всевозможные галлюцинации. Также наблюдаются разные соматические проявления: тонус кишечника и мочевого пузыря повышается, угнетается дыхание, наблюдается кашель, рвота, диарея, сонливость.

Ингаляционные анестетики

Общим свойством ингаляционных анестетиков является способность очень быстро удаляться через легкие из организма, что благоприятствует быстрому пробуждению от анестезии и меньшему угнетению сознания (сонливости, заторможенности) в первые 24 часа после проведенного наркоза.

Закись азота («веселящий газ»)

Закись азота — ингаляционный анестетик, представляющий бесцветный и фактически не имеющий запаха газ.

При длительном применении закиси азота возможно снижение уровня гемоглобина крови (мегалобластная анемия), появление неврологических нарушений (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), а также развитие аномалий плода у беременных.

Закись азота известен также под таким названием, как веселящий газ. Веселящий газ переживал несколько волн популярности и широко использовался в качестве модного наркотика в клубах и дискотеках Европы и Америки. И сегодня существуют клубы, которые нелегально продают, заполненные закисью азота, шары (один шар стоит примерно 2,5 евро), вызывающие двухминутный приступ искаженного света и звука, радости и смеха. Однако никто из индустрии развлечений не предупреждает, что передозировка веселящим газом приводит к серьёзным нарушениям дыхания, вызывающим остановку сердца и смерть.

Галотан

Галотан (фторотан) – ингаляционный анестетик, бесцветный газ со сладковатым запахом.

В редких случаях галотан может оказывать повреждающее воздействие на печень, вызывая галотановый гепатит, поэтому этот анестетик не следует использовать при изначально нарушенной функции печени.

Учитывая выраженное угнетающее воздействие галотана на сердечно-сосудистую систему, его следует с осторожностью применять у лиц с тяжелой сердечной патологией. Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, десфлюран, севофлюран

Изофлюран, севофлюран, десфлюран – ингаляционные анестетики последнего поколения, лишенные негативных качеств, свойственных их предшественникам (закиси азота, галотану). Эти анестетики практически лишены каких-либо противопоказаний для их применения. Единственным противопоказанием, относящимся также и к другим ингаляционным анестетикам, является злокачественная гипертермия.

Последовательность развития клинической анестезии

Местные анестетики
блокируют нервные волокна смешанных
нервов обычно в следующем порядке:

1.Блокада симпатических
волокон, сопровождающаяся местным (в
зоне ин­нервации) расширением сосудов
и повышением температуры кожи.

2.Потеря болевой
и температурной чувствительности.

3.Утрата
проприорецепции.

4.Выключение
рецепции на прикосновение и давление.

5.Блокада двигательных
волокон (паралич иннервируемых ими
мышц).

Восстановление
проводимости по нервам происходит в
обратном порядке: позже всего
восстанавливается функция безмякотных
волокон.

Таким образом,
действие местных анестетиков может
быть:

а)местным — включает
блокаду нервных волокон и оказывает
прямое дей­ствие на тонус сосудов;

б)региональным —
заключается в потере чувствительности
тканей и измене­нии тонуса сосудов,
находящихся в зоне действия блокированного
нерпа;

общим (резорбтивным)
— возникает вследствие всасывания
вещества в кровь или при его внутривенном
введении.

Большинство амидов
в малых концентрациях сосуды суживают,
а в более высоких — расширяют. Препараты
этой группы (прилокаин, лигнокаин и
бупивакаин) в терапевтических дозах в
месте введения обычно суживают сосу­ды,
тогда как их региональными эффектами
является вазодилатация, возни­кающая
вследствие блокады симпатических
нервов. Кокаин сужает сосуды, а дикаин,
новокаин, лидокаин и тримекаин расширяют
их.

Местные анестетики
применяются в виде солей, хорошо
растворимых в воде. Анестезирующее
действие в тканях происходит при
гидролизе солей с освобождением
анестетика-основания. Чем ближе константа
диссоциации (рКа) анестетика к рН среды
(7,4), тем больше анестетика-основания
образу­ется на наружной стороне
мембраны нервного волокна и быстрее
происходит его диффузия. Вот почему
артикаин, имеющий низкую рКа (7,8),
действу­ет уже через 1-3 мин, а анестетик
с более высокой рКа, например, новокаин
(8,9), действует лишь через 10-15 мин. Гидролиз
анестетиков хорошо проис­ходит в
щелочной среде. Однако при воспалении
в тканях возникает кислая среда, что
снижает эффективность местных анестетиков.
Поэтому при вос­палительных заболеваниях
(пульпит, периодонтит, периостит и др.)
часто не удается достичь удовлетворительного
уровня обезболивания. Амиды намного
устойчивее, лучше выдерживают снижение
рН, которое возникает при воспа­лении.

Свойства растворимости
местных анестетиков в жирах (липофильность)
определяет их способность проникать
через мембрану нервного волокна,
состоящую в основном из липидов. Чем
выше растворимость анестетиков в жирах,
тем легче его проникновение через
тканевые мембраны, тем выше его
концентрация на рецепторе нервного
волокна, и, следовательно, эффек­тивность
препарата. Однако при этом анестетик
лучше поступает в кровь че­рез стенки
капилляров, что увеличивает токсичность
препарата.

Местные анестетики
в крови связываются с белками плазмы
крови. Пре­параты с высокой степенью
связывания с белками (меиивакаин — 78%,
арти­каин — 95%) имеют большую
продолжительность действия и низкую
систем­ную токсичность.

Концентрация
препарата в крови определяется периодом
полувыведения (Т 1/2),
т.е. временем снижения его уровня в
плазме крови на 50%. Для артикаина период
полувыведения составляет около 20 мин,
тогда как у других амидных анестетиков
(Т1/2)
находится в пределах от 1 до 3,5 часов.
Высокая скорость вы­ведения артикаина,
высокая степень связывания с белками
плазмы крови и низкая жирорастворимость,
по сравнению с другими амидными
анестетиками, существенно снижает риск
токсического действия артикаина.

Некоторые препараты
обладают противоаритмическим (лидокаин,
триме­каин, новокаин, пиромекаин)
действием, снижают возбудимость сердечной
мышцы, оказывают ганглиоблокирующий
(новокаин) эффект, способствуют падению
АД.

К идеальному
местноанестезирующему препарату
предъявляются следу­ющие требования:

-растворимость;

-возможность
подвергаться стерилизации;

-стабильность в
растворах, гелях, мазях;

-отсутствие
раздражающего действия;

-глубокое
проникновение в слизистую оболочку;

-наступление
быстрого анестезирующего эффекта;

-необходимая
продолжительность действия;

-полная обратимость;

-отсутствие
раздражения в месте воздействия;

-отсутствие
системной токсичности и аллергических
реакций.

К сожалению, пока
не существует местного анестетика,
который бы соот­ветствовал всем этим
требованиям.

Анестетики, наиболее
часто используемые в амбулаторнойстоматологической
практике Артикаин (Articaine, Альфакаин,
Ультракаин, Убистезин, Септонест,
Брилокаин) Артикаина гидрохлорид
(Articaine hydrochloride)

Список источников

• healthy-teeth.su
• onarkoze.ru
• woolady.ru
• StudFiles.net
• www.ambu03.ru
• essenciale.ru